摘要目的探索案例式教学法(CBL)在老年医学临床教学中的应用效果。方法将2015年1月1日-2018年1月1日在某院老年心血管内科进行临床轮训的内科学住院医师60例随机分为主题导向教学(SBL)组和CBL教学组，每组30例，3个月轮训结束后进行出科考试以及满意度问卷调查以评价教学成果。结果CBL教学组的住院医师出科时理论知识考核和实践技能考核成绩明显高于传统的SBL教学组(P=0.048，P=0.035)，问诊与病历书#考核两组之间成绩无显著差异(P=0.51)；与SBL组相比，CBL组在激发学习兴趣、临床思维培养和临床技能掌握方面的满意度，差异有统计学意义(P=0.001)，理论知识掌握方面满意度差异有统计学意义(P=0.034)。结论与SBL教学法相比，CBL教学法在老年医学临床教学中更能激发学生的主动学习兴趣，锻炼学生的临床思维能力以及加强师生之间的互动学习，教学效果更佳。

关键词案例式教学；老年医学；教学方法

1对象与方法

1.1研究对象

选取2015年1月1日至2018年1月1日在某院老年心血管内科进行为期3个月的临床轮训的内科学住院医师60例，均为参加规范化培训第一阶段的住院医师，其中男性36例，女性24例，采用数字随机方法分为2组：传统教学法组(SBL)30例，案例教学法组(CBL)30例。两组在年龄、性别、课时数上无差异。

1.2方法

1.2.1教学安排

2组均由具备丰富教学经验的副主任医师、主任医师直接授课，由高年资主治以上的教师指导病历书#、体格检查等技能训练，教学内容与教学时数均相同。

1.2.2教学内容

对老年患者的问诊与病历书#技巧，老年心血管常见疾病的特点、临床表现、诊断及治疗，老年心血管疾病诊治过程中常用的临床技能，老年患者合并多系统疾病的综合评估。

1.2.3研究分组

(1)SBL组(采用SBL教学法)：入科后按照住院医师培养标准分配患者，依照教学大纲内容理论授课，由带教老师带领，在病房组长老师的监督、高年资主治医师和主任医师指导下进行相关的临床工作。(2)CBL组(采用CBL教学法)：根据所在病区的患者情况，选择典型病例，提出问题，学生通过自学课本及查找相关资料，自己探索解决问题的方法，对病例进行分析，而后组织学生有针对性地进行讨论，在讨论中培养学生的语言表达能力，提高临床思维能力，教师进行有针对性地引导和重点讲解，使学生加深对基础知识及相关领域新进展的理解和掌握。在整个教学过程中充分发挥学生的主体作用、教师的主导作用，鼓励学生大胆思考，踊跃发言，与教师积极互动。

1.3教学效果评估

1.3.1出科考试

问诊与病历书#部分(100分)，包括询问病史、体格检查、医德医风、沟通技巧和病历书#；理论知识考核部分(100分)，包括理论问答和病例分析，应用同一评分标准对2组住院医师进行考核；实践技能考核部分(100分)，包括老年心血管内科常规的技能操作，如心电图诊断、冠状动脉CT或造影结果的判读、大静脉置管、心包穿刺等，每位学生随机抽取题目进行考试，满分100分。

1.3.2综合满意度调查

采取问卷调查的方式，了解住院医师对教学方法效果的评价，评价内容包括激发学习兴趣、临床思维培养、理论知识掌握程度、临床技能掌握程度、新进展了解掌握程度等方面。根据住院医师人数发放60份调查问卷，有效回收60份，根据满意程度依次为分为满意和不满意，对两组的满意率进行比较。

1.4统计学处理

以SPSS19.0统计软件包进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以率(%)表示。组间比较计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1两组学生构成比较

两组学生在年龄、性别、临床经验及课时数，差异无统计学意义。

2.2出科考试成绩比较

CBL组理论知识考核和实践技能考核成绩明显高于SBL组(P<0.05),问诊与病历书#考核两组之间成绩无显著差异。

2.3综合满意度调查比较

与SBL组相比，CBL组在激发学习兴趣、临床思维培养、理论知识掌握和临床技能掌握方面的满意度均显著增加。

3讨论

3.1老年医学的教学特点

老年医学是综合性很强的医学学科，老年患者本身多携带有多种基础疾病，因此老年医学区别于专科，又依托于专科。作为一名合格的老年科医师，首先要有扎实的大内科基本功，在此基础上再进行专科的学习和提高。由于老年患者的共病特点，医师在进行诊疗的过程中思路要更为开阔，知识要更为全面。由于老年医学过于复杂、抽象，学习难度远远超过其他学科，因此在老年医学的临床教学实践中需要采取灵活多样的教学方式[1-2]。在以往的教学中，多采用主题导向教学模式，以教师的讲解为主，缺少学生的主动思考和互动，学生们属于被动地接收知识，效果欠佳，而尝试用案例式教学法进行临床教学后，取得了积极的成果。

3.2案例式教学方法在老年医学教学中的优势

案例式教学是公共管理教学过程中普遍、常用的方法，1870年由当时哈佛大学法学院院长兰德尔首次引入法学教育。19世纪90年代，案例教学方法被引入哈佛医学院[3]。就医学教育来说，案例教学是由教师课前将案例内容形象具体地介绍给学生，然后由学生自己查书独立思考，分析研究案例，寻求解决方法，提出诊疗方案，课堂上进行小组讨论，后由教师参加，引导集体讨论，教师把学生的意见分析归纳综合，温故知新，后提升为理论认识，完成对某一临床病种的学习[4]。该教学模式注重学生在学习中的中心地位，集多种教学模式于一体，能够培养学生学习主动性、提高学生临床思维能力和分析能力[5]。

3.2.1激发学生的主动学习兴趣

SBL教学法以教师传授知识为主体、课堂教学为中心，采用灌输式教学。而案例式教学法则以学生为主体。选取病区内的典型病例，提出一系列问题，引导学生对病例进行逐步的分析和探索，鼓励学生提出问题，在讨论中解决问题，使得学生从在课堂上集中注意力听讲变为主动参与病例问题讨论探求活动，充分调动学生学习的积极性。学生积极查找资料，对患者的诊疗提出自己的见解，教师对其进行积极肯定和引导，并采纳其正确的诊疗措施，在诊疗过程中验证其思路及方法的有效性，从而大大激发学生的学习兴趣。

3.2.2培养和锻炼学生的临床思维能力

老年患者有其自身的特点，常常同时合并多器官多系统的疾病，临床症状往往不典型，常常与教科书上的描述不完全吻合，容易误诊和漏诊，这就需要学生在采集病史和体格检查时细致认真，对患者病史的描述进行提炼归纳，同时需要对正常异常体征进行鉴别，从蛛丝马迹中寻找疾病的真相。实施治疗方案时也要考虑到老年人的特点，如肾功能减退时药物要减量或慎用，多种药物联合使用时注意其相互之间的协同或拮抗作用等。在整个诊断鉴别诊断和治疗的过程中，学生的临床思维能力得到了很大的锻炼和提高。案例教学法通过具体的病例与相应的课程内容相结合，在学习新的知识的同时参与病例剖析和诊疗，是学生独立发现临床疾病诊断要点和思路的好方法，既能加深学生对新的知识学习的印象，更能通过病例分析、教师的答疑不断对学生的思维分析技能进行训练，使得学生能够获得独立分析问题和解决问题的能力。通过案例的分析讨论，学生的积极性和主动性被充分调动，学会联系多学科，从多角度、多方位认识问题和分析问题，这对培养学生的学习思维具有重要作用。

3.2.3加深学生对基础理论知识的理解和对相关领域新进展的掌握

案例式教学法通过典型的病例，让学生提前复习书本，查找资料，并在讨论和教师的总结中加深对疾病的认识和理解，使得学生将抽象的理论知识与具体生动的病例融合在一起。老年患者常合并多种疾病，因此对于老年高血压、冠心病、糖尿病等多种疾病共存时，将这几种疾病结合起来学习，使学生真正理解什么是多病并存，什么是老年疾病的特点，从根本上理解老年疾病的诊断和合理规范用药，使学生在病例分析时能够对新知识进行具体实践运用，加深对理论知识的理解及相关领域新进展的了解。

3.2.4使师生共同进步

案例式教学法对教师提出了更高的要求。在病例的收集整理过程中，需要教师对授课内容和教学大纲有充足的认识与理解。授课前教师要熟读教材，整理病例资料，查阅相关专业文献，熟悉和了解相关专业研究前沿和新动态，要充分考虑到病例分析讨论中可能会遇到的各种情况和学生可能提出的问题。所以说，授课前的准备过程就是教师的自我学习的过程。而且，在教学过程中以讨论互动的方式为主，师生的交流更加顺畅，师生的关系也更加融洽，更有利于临床教学活动的顺利进行。因此，案例式教学过程是师生共同学习的过程，真正实现教与学的双赢。与传统的教学方法相比，以学生为中心地位的案例式教学法在老年医学的临床教学中取得了积极的成果，学生的主动学习能力和临床思维能力均得到了很大的提高。案例式教学模式值得在老年医学临床教学中推广。

参考文献

[1]王春晴,杨瑞玲.老年医学教学的体会[J].临床医药文献杂志,2017,72(4):14245-14248.

[2]王曙霞,宋康兴,张彦海,等.适应新形势的老年医学教学模式探讨[J].中华保健医学杂志,2015,17(2):147-148.

[3]陈小永,王自闯.案例教学模式在中医内科教学中的实践应用[J].中国继续医学教育,2017,9(12):24-25.

[4]欧阳菊艳,时庆平,张颖,等.CBL结合LBL教学法在老年医学课程教学中的应用[J].新疆医学,2018,48(2):228-230.

[5]王洁妤,马丽娜,钱玉英,等.PBL结合CBL教学法在老年医学临床教学中的应用探索[J].北京医学,2016,38(10):1077-1080.

作者：陈倩 单位：中国人民解放军总医院老年心内科