急性冠脉综合征患者首次医疗接触延迟现状及影响因素分析

　　摘要：目的:研究急性冠脉综合征(ACS)患者首次医疗接触(FMC)延迟的现状及其影响因素。方法:采用多中心抽样方法选择362例ACS患者，根据FMC时间，患者被分为未延迟组(230例，FMC<6h)和延迟组(132例，FMC≥6h)。收集比较两组一般资料、中文版急性冠脉综合征反应指数量表(C-ACSRI)评分、特质应对方式问卷(TCSQ)评分和领悟社会支持量表(PSSS)评分，分析ACS患者FMC延迟的影响因素。结果:与未延迟组比较，延迟组已婚(88.70%比77.27%)、收入>6000元(18.26%比7.58%)比例、PSSS评分[(59.66±16.60)分比(54.39±17.41)分]均显著降低，有住院经历比例(43.04%比54.55%)显著升高，P<0.05或<0.01。多因素Logistic回归分析显示，经济收入>6000元、已婚和社会支持得分是影响FMC延迟的独立保护因素(OR=0.483～0.985,P均<0.05)。结论:急性冠脉综合征患者首次医疗接触延迟受婚姻状况、经济收入和社会支持的影响。医务工作者应对患者及家属开展针对性的健康教育，提高患者社会支持，缩短患者首次医疗接触延迟时间。

　　关键词：急性冠状动脉综合征急救医疗服务影响因素分析

　　急性冠脉综合征(ACS)病情凶险、进展迅速、发病率和死亡率高[1-2]。目前国内外针对ACS最有效的治疗手段为再灌注治疗[3]。然而再灌注治疗具有时间依赖性，再灌注时间越短，病死率越低[4]。胸痛中心医疗模式的建立使得ACS患者院内延迟大大缩短，然而研究表明ACS患者院前延迟仍较为严重且对预后有较大影响[5]。现有研究较少关注患者发病至首次医疗接触时间的状况及影响因素。发病至首次医疗接触时间超过6h定义为首次医疗接触时间延迟[6]。本研究旨在调查ACS患者首次医疗接触时间延迟现状及影响因素，为缩短ACS患者首次医疗接触时间的干预性研究提供依据。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　选择2019年9～12月在重庆市1家三级、4家二级及1家一级医院就诊的362例ACS患者作为研究对象。纳入标准：确诊为ACS;入院3d以内，血流动力学稳定者；有一定的理解力和语言表达能力者。排除标准：患精神疾病者；患有其他严重躯体疾病者；神志不清，认知功能障碍患者；有听力或发音障碍者。

　　1.2 方法

　　1.2.1 研究工具：

　　①采用一般资料调查表调查患者的一般资料，包括年龄、性别、居住地、工作状况、教育水平、婚姻状况、医疗付费方式、最近医院车程、住院经历、吸烟情况、心脏病史、归因于心脏病与否、是否了解急救相关知识；②采用中文版急性冠脉综合征反应指数量表(Chinese-Acute Coronary Syndrome Response Index, C-ACSRI)评估ACS患者的知识、态度和信念水平。该量表由Riegel等[7]于2007年编制。由Cao等[8]于2010年引入我国，内容效度指数为0.93,内部一致性系数为0.81。此量表由三个亚量表组成，内部一致性系数分别为知识亚量表(0.79)、态度亚量表(0.87)、信念亚量表(0.71)。三个亚量表全部采用评分制，分值越高，表示知识、态度、信念水平越高；③采用领悟社会支持量表(Perceived Social Support Scale, PSSS)评估患者的社会支持水平。该量表由Zimet[9]于1988年编制，测量个体领悟到的来自各种社会支持源的支持程度。国内学者姜乾金[10]对该量表进行了翻译。该量表共有12个条目，由家庭支持、朋友支持、其他支持3个分量表组成，每个条目采用1～7七级评分法，1分表示“极不同意”,7分表示“极同意”,得分越高表示个体感受到的社会支持程度越高。研究表明PSSS在冠心病人群中的Cronbach α系数为0.86[11];④采用特质应对方式问卷(Trait Coping Style Questionnaire, TCSQ)测量患者面对困难挫折时的积极与消极的态度和行为特征。该量表由姜乾金[12]编制，由20条项目组成，包括积极应对(PC)和消极应对(NC)2个方面，其中各有10条项目。PC方面得分越高，表示患者面对困难挫折时越积极；NC方面得分越高，表示患者面对困难挫折越消极。采用1～5分五级评分。该量表中，PC分量表 Cronbach′s α值是 0.70,重测信度是 0.65;NC分量表Cronbach′s α 值是0.69,重测信度是 0.75。

　　1.2.2 资料收集方法：

　　资料收集前对调查者进行统一培训，取得患者知情同意后，调查者统一说明调查目的及问卷填写方法，问卷现场发放，现场回收，患者自行作答。本研究共发放调查问卷400份，回收有效问卷362份，回收有效率为90.5%。

　　1.3 统计学方法

　　采用SPSS 23.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示，比较采用t检验，计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归分析探讨影响ACS患者首次医疗接触延迟的因素。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 ACS患者首次医疗接触延迟现状

　　ACS患者首次医疗接触时间中位数为250min, <6h(未延迟组)230人，占63.54%,≥6h(延迟组)132人，占36.46%。

　　2.2 ACS患者首次医疗接触时间延迟的单因素分析

　　与未延迟组比较，延迟组已婚、收入>6000元比例、PSSS评分均显著降低，有住院经历比例显著升高(P<0.05或<0.01)。见表1、表2。

　　表1 ACS患者一般资料比较

　　2.3 ACS患者首次医疗接触延迟的多因素分析结果

　　以有住院经历、收入<6000元、已婚、社会支持得分为自变量，首次医疗接触延迟6h以上为因变量，进行多因素Logistic回归分析表明，经济收入>6000元、已婚、社会支持得分为影响首次医疗接触延迟的独立保护因素(OR=0.483～0.985,P均<0.05)。见表3。

　　表2 ACS患者首次医疗接触时间延迟的单因素分析结果

　　表3 ACS患者首次医疗接触延迟影响因素的Logistic回归分析

　　3 讨论

　　3.1 ACS患者首次医疗接触延迟现状

　　ACS是心血管急症，需尽早进行再灌注治疗，如抗凝和冠脉介入治疗，研究表明，延迟再灌注与死亡率增加有关[13]。本研究结果显示36.46%的患者存在首次就医接触时间延迟，ACS患者首次医疗接触时间中位数为250min, 高于国内外相关研究报道的70～102min[14-16]。本研究中患者大多居住在农村且文化程度较低，了解急救相关知识者较少，出现不适症状后大部分患者不能对病情进行初步判断，而且部分ACS患者胸痛症状经休息后可自行缓解，只有症状加重，反复发作后患者才意识到疾病严重性而采取就医行为[16]。此外，不同类型的ACS患者延迟情况也不一致，如ST段抬高型心肌梗死(STEMI)胸痛症状典型，时间延迟较短，而非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)症状不典型，更易发生延迟，应加强非典型症状患者的健康教育。Youssef等[17]研究显示NSTEMI院前延迟最常见的原因是患者就医决策延迟。本研究中大部分患者离最近医院车程在30min内，首次医疗接触延迟可能与患者就医决策延迟相关。研究[18-19]显示利用媒体资源对ACS高危患者进行公众健康宣讲，有助于提高患者认知，寻求急救帮助，缩短就医延迟时间。因此，医护人员应对患者进行针对性的健康教育，使患者认识到疾病的严重性，树立积极就医的态度，从而缩短就医时间。

　　3.2 ACS患者影响因素分析

　　本研究结果显示经济收入>6000元、已婚和社会支持得分是ACS患者首次就医接触时间延迟的独立保护因素。

　　经济收入低的患者首次就医接触时间延长，与既往研究结果一致[6,13]。这可能是因为经济收入低的患者经济负担较重，考虑进医院治疗花费较大，出现不适症状时不愿立即就医，只有症状发展严重了才就医。

　　未婚、离异和丧偶的患者较已婚的患者首次就医接触时间延长，与Mol等[18]结果一致，患者发病时家属可帮助拨打急救电话，寻求帮助，将患者送至医院。但Fathi等[20]报道配偶可能阻碍患者及时就医，可能与家属的疾病认知和就医态度有关。因此，医护人员应同时关注患者及家属的认知和就医态度等情况，给予针对性的健康教育，教会患者家属识别ACS发作时的表现和急救措施，树立及时就医的态度。

　　结果提示社会支持高的患者首次就医接触时间较短。社会支持高的患者能接受到更多方面的信息，身边亲戚朋友的关心和帮助对患者及时就医有积极的影响。而社会支持低的患者受到的帮助较少，患者出现不适时也不愿麻烦他人，从而导致患者就医延迟。张青云等[6]研究也显示发病时有陪伴人员的患者院前延迟时间较短。提示医护人员应关注ACS患者的社会支持情况，针对社会支持低的患者，指导患者积极寻求帮助，对患者家属及朋友进行健康宣教，完善患者的社会支持网络。

　　本研究未发现患者的知识、态度、信念及应对方式等因素与就医延迟相关。而既往研究[13]显示患者的知识、态度、信念可影响就医延迟，可能与延迟时间界定及人群不一致有关，仍有待进一步探究。

　　本研究采用多中心抽样的方法调查了ACS患者首次医疗接触延迟现状及影响因素，结果显示ACS患者首次医疗接触延迟时间较长，受家庭经济收入、婚姻状况和社会支持影响。医护人员应关注经济收入低、无配偶及社会支持低等高危患者，加强患者及家属健康教育，提升患者对ACS的认知，充分寻求和利用社会支持，从而缩短首次医疗接触延迟时间。

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