口腔粘接与粘固的区别和联系

　　摘要：口腔粘接、粘固材料有着不同的分类、特点与界面处理方式，应用于不同的临床情况。本文将从原理和临床实践出发，就口腔临床工作中粘接与粘固的区别及联系展开讨论，为临床医生了解、熟悉相关知识提供参考，从而选择合适的粘接、粘固材料，提高粘接修复的效果。

　　关键词：粘接; 粘接剂; 粘固; 粘固剂; 水门汀;

　　Difference and Connection between Dental Bonding and Luting

　　HUANG Cui LIU Yingheng

　　Department of Prosthodontics, School and Hospital of Stomatology, Wuhan University

　　Abstract：There are differences between dental bonding agents and luting cements, including their properties, classifications, interface treating methods, and operating techniques. In order to help dental practitioners achieve a better understanding of dental bonding and luting, select relevant products properly, and facilitate adhesive restoration outcomes, this article will discuss the distinction and relationship between bonding and luting in dental practice.

　　Keyword：bonding; dental bonding agents; dental adhesives; luting; luting cements;

　　由于缺乏统一的规范，黏接、粘接、粘结在中文科技文献中常被混用。在《现代汉语词典》中，“黏”(注音为nián)仅作形容词，指能使一个物体附着在另一个物体上的性质；“粘”(注音为zhān)一般作为动词，指用黏性物将物体相互连接[1]。因此，在描述临床操作中的行为时，使用“粘”更为合适。

　　“粘结”(zhān jié)指两物体中至少一种具有黏性，二者相互结合的动作或状态；“粘接”(zhān jiē)是指两个同种或异种固体物质，通过第三种有黏性的物质作用而产生牢固结合的动作或行为[2]。在口腔临床工作中，牙体组织与修复体或修复材料主要还是通过第三种物质，即口腔粘接材料发生粘合，故使用“粘接”描述这一过程更为准确。近年中华口腔医学会推出的《复合树脂直接粘接修复操作规范的专家共识》[3]、《瓷贴面粘接技术操作规范》[4]等文件中，均已统一使用“粘接”一词。

　　口腔粘接的材料与技术迅猛发展，各类不同外观、性能和适用范围的产品层出不穷，对操作、技术均有特定的要求；对于它们在不同临床情况的应用，更不宜用“粘接”一词一概而论。本文将从原理和临床实践出发，就口腔临床工作中粘接与粘固的区别及联系展开讨论，为临床医生了解、熟悉相关知识提供参考，以期获得更理想的粘接修复效果。

　　1 粘接与粘固的定义

　　在口腔修复学领域，狭义的粘接(bonding)是指利用粘接树脂在经处理的牙体组织上直接修复成形[5]。用于如复合树脂充填、直接法美学树脂修复等操作的粘接材料即为粘接剂(dental bonding agents)。粘接剂主要应用于牙体硬组织界面的处理，通用型粘接剂还可以对修复体组织面进行处理。

　　粘固(luting)是用水门汀将修复体固定在基牙上的过程[6]。此类通过封闭牙体与修复体间隙达到固位效果的材料为粘固剂，也常被称为水门汀(luting cements)。该过程涉及水门汀与基牙之间、水门汀与修复体之间两个界面的形成与处理。

　　尽管在应用范围上有着明显的区别，但粘接与粘固在临床上密切联系。粘接剂可以在修复体粘固过程中促进水门汀与基牙表面的结合，部分水门汀也可在粘接过程中起垫底、洞衬、充填的作用等。因此，粘接与粘固的临床应用场景、界限仍模糊不清，需了解各自特性方能更好地临床应用。

　　2 粘接剂的发展

　　口腔粘接技术的出现改变了传统充填修复的机械固位形式，使具有疏水性的复合树脂充填材料与亲水性的牙体组织相互连接。对于釉质，粘接剂渗入酸蚀后形成的蜂窝状孔隙结构中，固化后达到机械锁合作用；而对于牙本质，粘接剂浸润于酸蚀后暴露的牙本质胶原纤维网形成混合层(hybrid layer)和深入到牙本质小管内的树脂突，实现微机械锁合与一定程度的化学结合[7]。

　　表1 常用粘接系统的分类

　　2.1 酸蚀-冲洗型(etch-and-rinse)粘接剂

　　根据产品问世的先后、组分及操作步骤的改进，常将粘接剂按代数来分类(表1)。前三代的临床效果不甚理想，现基本不再使用。第四代粘接系统将磷酸、预处理剂和粘接剂分步使用，也称为酸蚀-冲洗型三步法粘接系统。由于各组分可独立发挥功效，该系统能获得最可靠的粘接强度，至今仍是公认的牙本质粘接的“金标准”。此时“粘接剂”(bonding agents)一词已难以反映使用时多步骤的临床程序，自此被“粘接系统”(adhesive systems)一词取代[8]。

　　第五代粘接系统在此基础上进行了改进，将预处理剂与粘接剂合二为一。此类两步法酸蚀-冲洗系统的粘接强度经实验室检测稍有降低[8],但也能满足临床需求。

　　酸蚀-冲洗粘接系统通过酸蚀冲洗完全去除玷污层，强调湿粘接技术，可以更好地实现牙体硬组织脱矿和树脂浸润层的形成，获得更可靠的粘接效果。因此针对以釉质为主要粘接面的临床情况，推荐酸蚀-冲洗粘接系统。氟牙症、釉质发育不全、四环素牙等引起的釉质微观结构改变可能导致粘接强度的下降，对于此类患牙，建议适当延长磷酸酸蚀的时间[9]。

　　2.2 自酸蚀(self-etch)粘接剂

　　单独的酸蚀步骤可能导致牙本质表面过度酸蚀，引起术后敏感及粘接界面水解老化。为降低酸蚀-冲洗系统的技术敏感性，同时提高临床操作的便捷性，第六代粘接系统采用自酸蚀技术，改用弱酸或酸酯进行酸蚀，将脱矿与预处理成分合二为一(有文献也称之为第五代Ⅱ型粘接系统)。第七代更是将各组分混合成一瓶，使用时只需一步操作即可同时完成酸蚀、润湿与粘接。随着酸蚀深度的降低，第六代与第七代粘接系统的粘接强度有所下降，但部分经过改良的产品已表现出接近酸蚀-冲洗粘接系统的性能[10,11]。由于粘接步骤越来越简单，粘接系统又被重新称为粘接剂(dental adhesives)。

　　自酸蚀粘接剂的使用可以减少术后敏感的发生，因此更适用于牙本质的粘接，特别在牙髓活力尚存的情况下；自酸蚀操作简单，其很好地提高了对幼儿、身体不便难以配合的患者进行粘接操作时的效率。由于预处理剂较弱的酸蚀力，其在单独应用于未经切割的釉质面粘接强度较差。为获得长期稳定的粘接修复效果，在使用自酸蚀粘接系统进行粘接时，可先对釉质表面微打磨或选择性酸蚀[12]。

　　酸蚀-冲洗模式和自酸蚀模式的粘接系统区别在于对玷污层的处理：以磷酸为代表的强酸蚀刻和冲洗是去除玷污层，而自酸蚀是溶解或者改性玷污层。同时，从第四代粘接系统开始，粘接强度就不再出现变革性的提高，而在技术敏感性和操作步骤上不断优化。因此，粘接剂现多采用对玷污层的有无冲洗处理模式来分为酸蚀-冲洗模式粘接剂和自酸蚀粘接剂。

　　2.3 通用型粘接剂(universal adhesives)

　　为提高临床操作的便捷性，最新的第八代粘接剂也称通用型粘接剂，将各种不同组分都混合到一瓶容器中，因此粘接系统又回归到单瓶的粘接剂。此粘接剂的使用不仅针对基牙界面，还可以于修复体界面上使用从而达到“通用”目的。

　　通用型粘接剂可以在酸蚀-冲洗、自酸蚀或选择性釉质酸蚀等多种酸蚀模式下使用。另外，部分通用型粘接剂含有功能性单体以及硅烷处理剂，以增加与金属、玻璃陶瓷、氧化锆等修复材料的结合，临床应用便捷，不仅可以用于直接修复，在各种材料的间接修复粘固上也可应用，但其远期效果仍未经过充分的验证[13]。有学者研究表明，添加于通用型粘接剂中的硅烷处理剂较单独使用的硅烷处理剂活性降低，在临床使用时需引起医师的注意[14,15,16]。

　　表2 常用水门汀的分类、特点及产品实例

　　3 粘固剂/水门汀的发展

　　牙科粘固剂通常也称为水门汀，根据固位效果的差异，可以将其分为传统水门汀、玻璃离子水门汀与树脂水门汀[17,18](表2)。

　　3.1 传统水门汀

　　早期出现的氧化锌丁香酚水门汀、磷酸锌水门汀、聚羧酸锌水门汀主要依靠封固作用和修复体固位形来固位，存在材料自身粘固强度较低、水溶解性较大、美观性能差等局限。

　　3.2 玻璃离子水门汀

　　玻璃离子水门汀(conventional glass-ionomers cements, GICs)除了能和牙体硬组织与修复体形成机械嵌合力外，还可与基牙表面的钙离子产生一定的化学结合力，使修复体的粘固强度有所提高。凭借良好的固位效果、长期释氟、低热膨胀系数等优点，玻璃离子水门汀在临床上被广泛应用。但其不足也较为明显，在凝固初期接触水分后溶解率明显升高，可能引起术后敏感；且机械性能较差，限制了其在高应力区的应用。

　　为改善玻璃离子水门汀的性能，其后研发的树脂改性玻璃离子水门汀(resin-modified glass ionomers, RM-GICs)结合了复合树脂的优点，在降低传统玻璃离子水溶解性的同时，粘固力、机械强度与边缘封闭性也得到显著的提高，成为一种新型粘固材料，由于不需要额外使用酸蚀冲洗粘接系统或者自酸蚀粘接系统，临床使用便捷，适应证广泛，有释氟功能，备受临床医师的青睐[19]。

　　3.3 树脂水门汀

　　微创美学修复、全瓷材料与技术的发展，对水门汀的固位力和美学性能提出了更高的要求，而树脂水门汀(resin cements, RCs)正满足了这些条件。通过将特定比例的无机填料加入复合树脂基质中，赋予了树脂水门汀较适宜的稠度，以封闭牙体组织与修复体间的间隙。相比传统水门汀，树脂水门汀可通过粘接剂在基牙与修复体组织面形成更强的粘固作用，使修复体所承受的应力均匀地分散到基牙上，大幅增强了全瓷修复体的抗折裂性能，是瓷修复体最理想的粘固材料[20,21]。

　　经典的树脂水门汀多为粘接性树脂水门汀(adhesive resin cements),在使用前需用粘接系统处理基牙表面，进一步被分为酸蚀-冲洗型树脂水门汀(etch & rinse resin cements, ER-RCs)和自酸蚀型树脂水门汀(self-etch resin cements, SE-RCs)。此类产品一般含有酸蚀剂、预处理剂、粘接剂、修复体表面偶联剂等配套产品，具有稳定的粘固作用，但操作步骤较繁琐，有一定的技术敏感性。

　　目前市面上树脂水门汀产品种类多样，按剂型不同可分为粉液调和型和双糊剂型树脂水门汀，按固化模式不同可分为光固化型、化学固化型与双固化型树脂水门汀。根据不同的临床实际需要，树脂水门汀也进化出不同的产品类型：

　　3.3.1 自粘接树脂水门汀

　　自粘接树脂水门汀(self-adhesive resin cements, SA-RCs)在市面上出现使用前无需使用粘接剂处理牙体组织，大大降低了术后敏感的发生。因此，自粘接树脂水门汀一经出现就广受医师的喜爱。

　　3.3.2 美学树脂水门汀(aesthetic resin cements)

　　为了使瓷修复体能取得更令人满意的美学效果，部分厂商推出了美学树脂水门汀。该类产品主要为粘接性树脂水门汀，配套有与相应树脂颜色高度匹配的试戴糊剂，也有加入化学固化的催化剂等。在高美学的贴面修复时多采用光固化模式，某些新型产品还采用无胺引发体系以提高长期颜色稳定性。通过提供不同色调或明度的树脂，让修复体最终颜色可呈现不同的改变效果，极大地满足了患者的仿真美学修复需求。

　　表3 水门汀的临床应用与选择

　　4 临床水门汀的选择

　　根据基牙条件、修复体材料特性，在不同临床场景下应有针对性地选择相应的水门汀(表3)。

　　4.1 树脂类修复体

　　树脂类修复体在临床上多为临时修复体，一般采用传统水门汀中的氧化锌丁香酚粘固。如果未来修复体拟采用树脂水门汀粘固，则在临时粘固时采用无丁香酚的氧化锌水门汀，避免丁香酚在基牙表面残留，阻碍树脂水门汀的聚合。

　　4.2 金属或烤瓷熔附金属修复体

　　此类冠、嵌体等修复体的粘固效果在各类型水门汀作用下都较理想。如基牙固位形较差，建议使用粘固强度更高的树脂水门汀。

　　4.3 玻璃陶瓷类修复体

　　众多实验室及临床证据表明，对于半透明性高但强度较差的玻璃陶瓷类修复体，树脂水门汀是其最理想的粘固剂[23]。对于该类嵌体或全冠修复体，若基牙固位形不佳，可采用粘接性树脂水门汀，反之可采用自粘接树脂水门汀。对于大部分就位于釉质界面的瓷贴面，可采用酸蚀-冲洗型粘接剂结合粘接性树脂水门汀，使用光固化模式下的美学树脂水门汀产品往往可以达到更佳的美学效果。

　　4.4 氧化锆类修复体

　　与玻璃陶瓷类修复体不同，高强度的氧化锆类修复体的粘固目前尚缺乏长期临床研究结果，在水门汀的最佳选择上仍未达成共识。目前文献和临床推荐的是，当基牙固位形理想时，可使用树脂改性玻璃离子或自粘接树脂水门汀；在对固位力要求较高的情况下，建议结合修复体内表面预处理(如喷砂等),然后使用单独含功能性单体的处理剂结合树脂水门汀，或直接使用含功能性单体的树脂水门汀进行粘固[23],10-甲基丙烯酰氧癸基二氢磷酸酯(10-methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate, 10-MDP)是常用的功能性单体。

　　4.5 树脂基陶瓷类修复体

　　对于此类新型修复材料长期粘固效果的文献报道同样不够充分，修复体内表面预处理结合使用粘接性树脂水门汀是其目前较推荐的粘固方式[24]。

　　5 总结

　　在医师优化操作效率与患者美学修复需求的协同推动下，口腔粘接剂与粘固剂的组分与操作方法仍在持续改进。期望本文在一定程度上帮助临床医生正确选择粘接和粘固材料，以获得更理想的粘接修复效果。

　　参考文献

　　[1] 商务国际辞书编辑部.现代汉语词典[M].北京：商务印书馆国际有限公司，2019:996-997.

　　[2] 庞正其，丁春花，潘文亮.“粘结”与“粘接”在文字写作中的用法探讨[J].今传媒，2017,(3):149-150.

　　[3] 中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会.复合树脂直接粘接修复操作规范的专家共识[J].中华口腔医学杂志，2019,54(9):618-622.

　　[4] 中华口腔医学会口腔修复学专业委员会.瓷贴面粘接技术操作规范[J].中华口腔医学杂志，2020,55(6):373-377.

　　[5] The glossary of prosthodontic terms:ninth edition [J].J Prosthet Dent,2017,117(5S):e1-e105.

　　[6] 赵铱民.口腔修复学[M].第8版.人民卫生出版社，2020:89.

　　[7] Breschi L,Maravic T,Cunha SR,et al.Dentin bonding systems:From dentin collagen structure to bond preservation and clinical applications [J].Dental Materials,2017,34(1):78-96.

　　[8] Meerbeek BV,Yoshihara K,Landuyt KV,et al.From buonocore's pioneering acid-etch technique to self-adhering restoratives.A status perspective of rapidly advancing dental adhesive technology [J].J Adhes Dent,2020,22(1):7-34.

　　[9] Bedran-Russo A,Leme-Kraus AA,Vidal CMP,et al.An overview of dental adhesive systems and the dynamic tooth-adhesive interface [J].Dent Clin North Am,2017,61(4):713-731.

　　[10] Peumans M,De Munck J,Mine A,et al.Clinical effectiveness of contemporary adhesives for the restoration of non-carious cervical lesions.A systematic review [J].Dent Mater,2014,30(10):1089-1103.

　　[11] Delbons FB,Perdigão J,Araujo E,et al.Randomized clinical trial of four adhesion strategies in posterior restorations-18-month results [J].J Esthet Restor Dent,2015,27(2):107-117.

　　[12] Szesz A,Parreiras S,Reis A,et al.Selective enamel etching in cervical lesions for self-etch adhesives:A systematic review and meta-analysis [J].J Dent,2016,53:1-11.

　　[13] 郭景梅，雷文龙，杨宏业，等.通用型粘接剂在口腔粘接修复中的应用[J].中华口腔医学杂志，2016,51(3):189-192.

　　[14] Yoshihara K,Nagaoka N,Okihara T,et al.Effectiveness and stability of silane coupling agent incorporated in ‘universal' adhesives[J].Dent Mater,2016,32:1218-1225.

　　[15] Dimitriadi M,Panagiotopoulou A,Eliades G,et al.Stability and reactivity of γ-MPTMS silane in some commercial primer and adhesive formulations[J].Dent Mater,2018,34:1089-1101.

　　[16] Yao C,Yu J,Huang C,et al.Acidic pH weakens the bonding effectiveness of silane contained in universal adhesives [J].Dent Mater,2018,34:809-818.

　　[17] 赵信义.牙科水门汀的选择及应用[J].中华口腔医学杂志，2015,50(8):462-465.

　　[18] Pameijer CH.A review of luting agents [J].Int J Dent,2012,2012:752861.

　　[19] Seghi RR,Leyva Del Rio D.Biomaterials:ceramic and adhesive technologies [J].Dent Clin North Am,2019,63(2):233-248.

　　[20] Magne P,Versluis A,Douglas WH.Effect of luting composite shrinkage and thermal loads on the stress distribution in porcelain laminate veneers [J].J Prosthet Dent,1999,81(3):335-343.

　　[21] Sadowsky SJ.An overview of treatment considerations for esthetic restorations:a review of the literature [J].J Prosthet Dent,2006,96(6):433-442.

　　[22] Vallittu PK,Boccaccini AR,Hupa L,et al.Bioactive dental materials—Do they exist and what does bioactivity mean?[J].Dent Mater,2018,34(5):693.

　　[23] Blatz MB,Vonderheide M,Conejo J.The effect of resin bonding on long-term success of high-strength ceramics [J].J Dent Res,2018,97(2):132-139.

　　[24] Bayazıt EÖ.Microtensile bond strength of self-adhesive resin cements to CAD/CAM resin-matrix ceramics prepared with different surface treatments [J].Int J Prosthodont,2019,32(5):433-438.