多发性多病程牙齿形态发育异常1例

关键词：多发性畸形中央尖牙内陷牙髓血运重建术

牙齿发育异常指颜色、轮廓、大小、数量等与正常牙齿存在明显偏差，可导致各种牙齿问题[1]。畸形中央尖常对称性发生，位于咬合面颊、舌两尖之间，呈圆锥形突起，以第二前磨牙最为多见。牙内陷表现为在牙面出现一囊状深陷的窝洞，90%发生于上颌侧切牙[2]。与其他地区相比，上述两种发育异常在中国人群中均有较高的发生率[3,4]。畸形中央尖和牙内陷是两种不同类型的牙齿形态发育异常，临床中单一发育异常并不罕见，但同一个体内同时存在畸形中央尖及牙内陷少有报道。本文将报道1例全部前磨牙均患畸形中央尖，同时上颌双侧侧切牙存在牙内陷的病例。多颗牙齿处于不同病变发展阶段，经对症处理后，均呈现出较好的治疗效果。

病例报告

患者，女，10岁。主诉：左下后牙咬合痛1周。现病史：患者1周前自觉左下后牙咬合痛，近两天疼痛加重，来我院诊。患者无系统疾病史、药物过敏史，面部基本对称，无肿胀，开口度正常。口内检查(图1A):口腔卫生状况一般；35咬合面见畸形中央尖折断，叩痛(+),松动度Ⅰ度，牙髓活力测试无反应；14、15咬合面畸形中央尖折断伴龋坏，叩痛(-),无明显松动，牙髓活力测试无反应；24、25、34咬合面见不同磨损程度的畸形中央尖，牙髓活力测试同正常牙；12、22舌隆突异常突起，呈囊状深陷，未见明显龋坏；53、63残冠。影像学检查(图1B):14、15、35牙根发育近8期(Nolla分期),根尖喇叭口状，根尖低密度影像；12、22髓腔见袋状低密度透射影，未超过釉牙骨质界，根尖无明显异常；24、25、34牙根发育近8期，根尖无明显异常。

图1 术前口内照及影像学检查

注:A:术前口内照;B1:术前曲面断层片;B2、B3:术前X线片

诊断：35慢性根尖周炎急性发作，14、15慢性根尖周炎，14、15、24、25、34、35畸形中央尖，12、22牙内陷Ⅰ型(Oehlers分型),53、63残冠。处理：口腔卫生宣教；14、15、35不含肾上腺素的利多卡因局部麻醉，橡皮障下去净牙体冠部感染病变组织，1.5%次氯酸钠溶液+生理盐水冲洗根管，封入由环丙沙星、甲硝唑和米诺环素组成的三联抗生素糊剂，Caviton(GC,日本)暂封；12、22清洁牙面，行预防性充填治疗；拔除53、63。3周后复诊，疼痛症状消失；局部麻醉，橡皮障下去除暂封物，1.5%次氯酸钠溶液+生理盐水缓慢冲洗，根尖无炎性渗出，纸尖干燥根管，K锉刺穿根尖周组织，引导出血至根管内达釉牙骨质界下2～3 mm, 待根管内形成稳定的血凝块后，在血凝块上放置生物膜(正海，中国),在其表面放置2～4 mm厚度iRoot BP Plus(Innovative BioCeramix, 加拿大),玻璃离子(松风，日本)垫底，树脂充填修复患牙外形；24、25、34调磨畸形中央尖；定期复诊随访。

图2 术后18个月随访口内照

图3 术后随访影像学检查

A～B:术后即刻;C～D:术后3个月;E～F:术后6个月;G～H:术后12个月;I～J:术后18个月

术后随访，14、15、35无自觉不适。口内检查：44、45咬合面见畸形中央尖，分次调磨(图2)。影像学检查：14、15、35透射影像消失，牙根继续发育，根管壁增厚，根尖闭合(图3)。

讨论

牙齿形态发育异常可由局部或系统因素造成,视影响因素存在时期,乳牙或恒牙均可发生。畸形中央尖发生于牙齿发育早期,牙乳头组织向成釉器突起所致[5];而牙内陷是由于牙齿在发育期间成釉器过度卷叠或局部过度增殖,深入牙乳头中所致[5]。有学者认为不同的牙齿发育异常,可能是同一病因机制的不同表现[6],进而解释了本病例中两种看似生物学行为相反的发育异常共存的可能原因。同时,两者在临床中均发现有家族遗传倾向[7,8]。

形态发育异常的牙齿早期通常无临床症状,但其并发症会给牙齿治疗造成较大困难,尤其是牙根未发育完全的年轻恒牙。随着咬合逐渐建立,畸形中央尖常由于咀嚼导致磨损或折断,牙髓暴露,引起牙髓和根尖周感染[9]。牙内陷的凹陷处易致食物堆积,细菌定殖,发生龋坏,常因未能及时发现而引起牙髓炎或根尖周炎,甚至伴有牙周组织破坏出现牙周炎症状[2]。对于牙髓正常的牙齿,前者可采用分次调磨或充填治疗[10];后者主要是以预防性充填为主。若累及牙髓,成熟恒牙可行根管治疗术;年轻恒牙则建议首选牙髓血运重建术,若治疗效果不佳,改行根尖诱导成形术或根尖屏障术。Lin等[11]指出牙髓血运重建术可促进牙根继续发育,在增加根管壁厚度和牙根长度方面更有优势。本病例针对处于不同病变发展阶段的牙齿采用相应治疗后,均呈现出较好的治疗效果。

对于形态发育异常的牙齿定期随访至关重要,早期诊断和及时有效的处理可以预防并发症的发生,不仅可以减小牙齿的诊疗难度,同时可以减轻患者的治疗负担。由于牙齿形态发育异常的多样性,多学科会诊往往有助于治疗计划的成功,尤其是同时存在多种牙齿异常的情况下。

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