利伐沙班在非瓣膜性房颤患者中的临床应用分析及建议

摘要目的:制定利伐沙班在临床非瓣膜性房颤患者中应用的合理性评价标准和用药建议，为规范其临床合理应用提供依据。方法:汇总国内外利伐沙班相关指南、专家共识和文献，形成利伐沙班在非瓣膜性房颤患者中应用的合理性评价标准，回顾性调查某院2018年下半年非瓣膜性房颤住院患者中使用利伐沙班病例，通过纳入标准，将符合要求的病例按照评价标准进行合理性分析；通过发放调查问卷汇总医生和患者在使用利伐沙班过程中的关注点，针对性制定合理化用药建议。结果:2018年下半年，利伐沙班在非瓣膜性房颤住院患者中使用人次共计217例，实际统计分析病例106例，利伐沙班使用不合理率为19.81%(21/106)，以低剂量人群和特殊病理状态患者给药剂量和围手术期用药时机错误为主要原因，不良反应发生率为6.60%(7/106)，均为出血性不良反应；医生和患者在使用利伐沙班中的关注点多集中在监护指标、出血事件处理和用药注意事项等方面。结论:利伐沙班在临床非瓣膜性房颤患者中应用较广泛，其疗效良好，但仍然存在不合理用药情况，特别是在给药剂量和围手术期用药方面，临床药师应密切关注利伐沙班临床应用指南等的更新，制定合理性评价标准和用药建议，积极与医生和患者沟通，促进利伐沙班合理使用。

　　关键词利伐沙班;非瓣膜性房颤;评价标准;用药建议

　　非瓣膜性房颤是指没有机械性人工心脏瓣膜或中度至重度二尖瓣狭窄（通常是风湿性起源）的房颤[1]，占房颤患者的绝大多数[2]，是临床最常见的快速型心律失常，随年龄增加发生率呈现增高趋势，在80岁以上的老年人群中非瓣膜性房颤的发生率可达15%［3,4］。非瓣膜性房颤患者引起卒中风险是正常人的5倍，如果未经治疗，30d内的死亡率可达24%，因此抗凝预防卒中和全身栓塞是非瓣膜性房颤治疗的核心策略之一［5］。房颤患者是使用新型口服抗凝药物（NOACs）的主体，随着NOACs临床应用证据的增加，NOACs在房颤治疗指南中的地位不断提升［6］，但在临床治疗中，对于每种新型口服抗凝药物治疗方案的确定都需结合临床和药物特点作出选择。利伐沙班是全球首个口服直接Xa因子抑制剂，通过选择性抑制游离Xa因子或凝血酶原复合物，阻止凝血酶原转化为凝血酶从而阻止血栓的形成［7］。该药临床上可用于具有一种或多种危险因素的非瓣膜性房颤患者卒中和全身性栓塞的预防。本研究通过制定利伐沙班在临床非瓣膜性房颤患者中应用的合理性评价标准和用药建议，为规范其临床应用提供依据。

　　1资料与方法

　　1.1文献检索及合理性评价标准

　　以“利伐沙班”、“房颤”、“临床指南”和“专家共识”等为关键词，检索CNKI数据库、万方数据库、维普数据库和PubMed数据库等，收集利伐沙班用于非瓣膜性房颤患者预防卒中和全身栓塞相关的临床应用指南、专家共识及文献，检索时限:截至2019年9月，将检索结果进行横向比较，优先选择权威性相对较高的临床应用指南和专家共识，文献筛选的纳入标准：①设计良好的随机对照临床研究；②样本量≥1000例的观察性研究；③包含荟萃分析的系统综述；④同样主题内容的文献，选择发表时间近，包含研究多，分析研究质量较高的文献，汇总制定利伐沙班在非瓣膜性房颤患者中临床合理性评价标准。具体标准见表1。

　　注：出血手术分类[8]：

　　1、无需停用抗凝药物的手术或侵入性操作：牙科（拔1～3颗牙、牙周手术、脓肿切开、种植牙），眼科（白内障或青光眼手术），无手术的内窥镜检查，浅表的手术(如脓肿切开,小面积皮肤切除)。

　　2、低出血风险的手术或侵入性操作：内镜＋活检，前列腺或膀胱穿刺活检，室上性心动过速电生理检查和射频消融(包含需穿间隔途径进行的左侧消融)，血管造影(冠状动脉造影及非冠状动脉的血管造影)，起搏器或ICD植入(除非解剖结构复杂,如先天性心脏病)。

　　3、高出血风险的手术或侵入性操作：复杂的左侧消融(肺静脉隔离,室速消融)，椎管或硬膜外麻醉，诊断性腰椎穿刺，胸外科手术，腹部手术，骨科大手术，肝脏活检，经尿道前列腺电切术，肾活检。

　　1.2利伐沙班用药关注点调查

　　选择医院心内科临床医生及2018年06月至2018年12月于心内科住院并使用利伐沙班的非瓣膜性房颤患者为调查对象。

　　按照医生和患者分别制定调查问卷，内容包括个人信息、相关病情评估指标以及关于利伐沙班使用知识的问卷。个人信息包括性别、年龄、职业、受教育水平和基础疾病。问卷作答的题数超过总数的80％视为有效问卷，纳入统计分析。

　　1.3临床资料与统计

　　通过医院信息系统(HIS)回顾性调取心内科2018年06月至2018年12月所有非瓣膜性房颤住院患者中使用利伐沙班的病例。病因诊断以其出院诊断为标准，纳入标准:①病历资料记录完整;②利伐沙班用法用量和用药时间明确，排除标准:患者用药信息不完整(如栓塞风险评估、出血风险评估、用法用量不完整等)。

　　记录患者住院号、姓名、性别、年龄、体重、临床诊断、出入院时间、栓塞风险评分、出血风险评分、利伐沙班用法用量、起止时间和实验室检查指标(主要是D-二聚体水平、肝肾功、血小板和凝血酶原时间)以及利伐沙班相关不良反应等信息。

　　2结果

　　2.1非瓣膜性房颤住院患者利伐沙班使用情况分析

　　2018年06月至2018年12月于心内科住院并使用利伐沙班的非瓣膜性房颤患者217例，所有非瓣膜性房颤患者在住院使用利伐沙班期间均未出现血栓栓塞事件，病例中无栓塞风险（CHA2DS2-VASc）和（或）出血风险（HAS-BLED）评分记录的共计111例，占非瓣膜性房颤住院使用利伐沙班患者的51.15%（111/217），按纳排标准，实际纳入使用利伐沙班的非瓣膜性房颤患者临床应用调查分析的病例数共计106例，依据利伐沙班在非瓣膜性房颤患者中临床合理性评价标准进行分析，利伐沙班临床应用不合理病例数共计21例，不合理率为19.81%(21/106)，以低剂量人群和特殊病理状态患者中利伐沙班的给药剂量和围手术期用药时机错误为主要原因，其中2例患者同时出现给药剂量和时机错误，利伐沙班不合理用药情况统计见表2。

　　在调查分析的106份病例中，共有7例患者发生利伐沙班相关不良反应，不良反应发生率为6.60%(7/106)，涉及皮下及切口组织和呼吸系统等多个组织及系统，均是利伐沙班相关出血性不良反应，主要包括鼻衄、牙龈出血和皮下淤斑等。7例患者均存在利伐沙班和增强抗凝药物的联用，不良反应情况统计见表3。

　　2.2非瓣膜性房颤患者利伐沙班用药建议

　　共收集24名心内科临床医生和120名使用利伐沙班的非瓣膜性房颤住院患者的有效调查问卷，汇总整理医生和患者在使用利伐沙班中关注的共性问题，查阅相关指南、专家共识和权威文献，针对性的制定用药建议，具体建议见表4。