摘要：《检验路径与临床应用》是四川大学华西临床医学院医学检验系开设的特色专业课，旨在培养医学检验技术专业学生科学、合理地选择必要的实验室检查以及独立进行疾病诊断和鉴别诊断的能力。这门课程的传统教学方式以课堂讲授为主，学生课堂参与性较差，无法达到预期的学习效果。探索基于问题的教学方法（ＰＢＬ教学）模式的应用，以问卷星等移动平台为教学工具，并通过即时反馈的方式进行教学，可明显提高学生学习积极性，增强学生临床思维能力，更好地培养能够真正胜任临床检验工作的实用型人才。
关键词：检验路径；基于问题的教学方法；实验室诊断
《检验路径与临床应用》是四川大学华西临床医学院医学检验系为医学检验技术专业本科生进入临床实习阶段所开设的特色课程。作为一门高度综合性的应用课程，其教学目标是掌握常用检验项目的临床意义、选择应用以及各系统常见疾病的实验室诊断路径。以往教学以课堂讲授为主，医学检验系于２０１８年对该课程教学进行了系统的改革，基于问题的教学方法（ＰＢＬ教学）成为本课程的主要教学方法之一。ＰＢＬ教学是一种以学生为中心，围绕临床问题进行讨论的探究式学习形式［１］，是一种国际通用的教学模式［２］，目前正逐步成为我国医学教育模式的改革热点［３］。在华西临床医学院，该教学方法在临床医学专业教学中已应用近１０年［４］，医学检验系也于近年在多门课程中开始ＰＢＬ教学的实践［５］。现以《浆细胞病的实验室诊断路径》一课的教学为例，分析《检验路径与临床应用》课程ＰＢＬ教学的探索和创新，报道如下。
１教学思路
１．１课程设置思路《浆细胞病的实验室诊断路径》任课教师共３名，分别为血液病、生化及免疫检验方面的副高级职称的高年资教师，临床经验丰富，对疾病诊断路径熟悉。该课时数为２个课时，共９０ｍｉｎ，由前６０ｍｉｎ的学生分组讨论和后３０ｍｉｎ的教师解析组成。前６０ｍｉｎ学生以手机为工具，通过问卷星网站完成由临床真实病例设计成的问卷，问卷以问题层层递进的方式来推动该病例所涉及的知识点。学生答题完成后，后３０ｍｉｎ教师根据网站生成的问题总结和答题分析，重点讲解学生掌握不牢固的内容，让学生更加有针对性地对知识点进行学习。
１．２问题设置思路ＰＢＬ教学以问题为中心，问题设计在教学中至关重要。浆细胞病的实验室检查涉及面广，包含目前医学检验技术的多个学科分支，包括血／尿常规、尿液蛋白分析、生化常规检查、血清蛋白电泳、免疫固定电泳、骨髓形态学及流式免疫分型检查等，是极好地串联相关知识点、锻炼学生临床思维能力的疾病。问题设置时首先从临床最常见的症状和最基本的检查项目出发，逐渐深入、推进。本课程采用的临床病例以腰背痛为最初症状，为浆细胞病常见的临床症状，实验室检查也以血、尿液和生化的常规检查开始，逐渐推进和细化至血液和尿液的异常蛋白和细胞的分析，并在问题设置时考虑重要知识点的考察和强化。
１．３考核方式思路考核使用问卷星移动平台，每组学生提交一份问卷答案，同时还要求本组学生对每位同学在本次讨论中的贡献打分，最终成绩中问卷占８０％，讨论贡献占２０％。这种考核形式可以让学生在提交答卷后立即获得正确答案和解析，及时了解自身不足。教师则可根据问卷星提供的分数、排名、试题分析等信息，了解学生对知识的掌握情况，及时进行反馈教学，并重点讲解学生掌握不牢固的知识点。该考核形式新颖、方便，能够更好地量化学生学习情况，既有利于教师考核和成绩统计，又不会加重学生的学习负担。
２教学改进与效果
２．１第一次行课后分析该课程于２０１８年开始改革为ＰＢＬ教学，当年共设置１７个问题，均为不定项选择题。通过对学生提交答卷的分析发现，总正确率为３１．２５％～１００．００％，平均正确率为６３．７５％，反映出问题设置虽有相当的区分度，但可能偏难的现象。同时行课时学生反映讨论时间不够、教师讲解时拖堂的问题，分析原因可能有学生不适应教学形式、问题设置过多和教师讲解内容过多等。
２．２改进措施２０１９年行课前，教研组经过讨论，对该课进行了如下调整：（１）课前将讨论疾病内容通知学生，要求进行预习；（２）将问题减少为１６题，同时降低某些题目难度；（３）教师讲解部分由一名教师讲完全程，改为血液学、生化和免疫的教师分别讲解涉及自己领域的内容；（４）讲解时根据问卷星答题情况挑选重点和普遍存在疑问的知识点进行讲解，不再每题都进行讲解；（５）教师将本课内容及主要知识点制作成ＰＰＴ，作为课外学习资料发放给学生。
２．３改进效果２０１９年行课时，学生基本能在规定
时间完成讨论部分内容，教师也能按时完成解析内容。同时，由于每位教师讲解部分均为自身专业内容，讲解时清晰明了，能进行一定程度的知识拓展，学生普遍反映效果较好，在课后评教时也都给予了积极认可。对学生提交答卷的分析发现，总正确率为５６．２５％～１００．００％，平均正确率为７４．５０％，最低和平均正确率都较２０１８年有所提升，学生对于该课的兴趣和信心也明显高于上年。在对同组同学的评分中，大多数学生也给予了组员比上一年更高的评价。
３讨论
临床路径作为一种现代质量效益型医疗管理模式，受到了各级医疗机构的广泛重视，在检验医学实践中也提出了临床检验路径的概念及其实施应用方法［６］。将临床路径理念引入临床医学教学，通过临床路径平台进行教学，称为临床路径式教学法［７］。该教学法首先由美国哈佛医学院实施［８］，在我国临床各学科教学过程中已得到广泛应用和认可，但在检验医学教学中尚处于起步阶段［９］。华西临床医学院医学检验系将检验路径的概念引入教学，将《检验路径与临床应用》单列为一门专业课，选在医学检验技术专业学生进入临床实习期间开展，旨在培养学生科学、合理地选择必要的实验室检查以及独立进行疾病诊断和鉴别诊断的能力。
在ＰＢＬ教学中，学生以小组为单位，在教师的引导下对病例进行研读，这些病例大多是真实的临床案例，其中可能涉及一个或多个器官系统的疾病。该教学方法对学生的要求极高，学生要从传统的被动接受知识，转变为自己制订学习目标和内容，并通过独立自学和小组讨论，对已学的知识进行反思和整合，对隐藏在问题背后的知识进行探讨和学习，锻炼解决问题的技能和自主学习的能力［１０］。教师在此过程中的角色是问题的提出者、课程的设计者以及结果的评估者，必须具备较强的课堂掌控能力和引导能力［１１］。
有文献报道，ＰＢＬ教学方式通常为教师收集典型病例，于课前发放给学生，学生按分组进行检索、查阅资料和讨论，制作ＰＰＴ在课堂上汇报，并由教师点评［１２］。教研组通过对《浆细胞病实验室诊断路径》的教学实践，对《检验路径与临床应用》课程的ＰＢＬ教学方法进行了探索和创新。主要创新之处是将学生讨论和头脑风暴直接放在课堂上，督促学生在短时间内迅速学习和解决问题；讨论的引导由问卷星手机移动平台完成，既保证讨论过程不偏离既定目标，学生又能体验闯关答题的成就感，还解决了教师不能干涉学生讨论的问题；问题分析由问卷星自动完成，学生在提交的同时便可得到反馈，教师则可根据答题情况进行解析。在两年的ＰＢＬ教学实践中，通过分析上一年的缺陷和不足，进行调整和完善，教学效果达到比较满意的水平。
４结论
本次教学实践，为今后检验路径的ＰＢＬ教学总结出如下经验：（１）足够多且适合的案例是实施ＰＢＬ教学的前提和关键因素［１３］，案例必须包含尽可能多的临床检验技术的知识点；（２）问题设置非常重要，需要任课教师多推敲、多讨论，且多学科交叉非常必要；（３）分组讨论的推进方式可以是教师引导，也可以用答题闯关的方式，多组讨论还可以形成良好的竞争模式；（４）即时反馈可以起到加强学习的作用，达到事半功倍的效果；（５）ＰＢＬ教学完成后，需对本次教学情况进行总结分析，以便为今后教学的推进和改革提供经验。
参考文献
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