李佃贵教授从腹诊论治脾胃病经验

　　摘要：腹诊是传统中医学史上重要的疾病诊疗手段，也是中医“司外揣内”思想的具体体现之一。腹诊主要是临床医生通过手法进行触诊，这一方式不过分依赖于现代医学的仪器，能够相对直接和客观的辨别疾病的病因、病机、病位。从而能够更好的指导临床医生对疾病的诊断及治疗。脾胃为气血生化之源,后天之本。脾胃系统疾病多为临床上的常见病多发病，具有易发性、反复发作性、慢性迁延性等特点，其临床表现主要集中在腹部。李佃贵教授通过综合多年来的医学临床实践及诊疗经验，以浊毒理论为依据，辨证的应用中医腹诊，从部位、虚实、寒热、预后及辨病与辨证结合这五个方面分别对脾胃病进行辨证论治。从腹入手论治脾胃病这一方法具有客观性和简单实用性，并在临床中取得显著疗效。李教授应用腹诊论治脾胃病这一方式为继承和发扬中医腹诊传统文化、创新发展中医药事业提供了新的思路和方法。

　　关键词:李佃贵;腹诊;脾胃病;浊毒;辨证论治;

　　Professor Li Dian-gui discussed the experience of treating spleen and stomach diseases

　　from abdominal diagnosis

　　WANG Yu-man HUANG Chong-xin LIU Zhi-hua LIU Xiao-yu SUN Zhong-qiang MA Xiao-fei

　　DU Yan-ru

　　Graduate School, Hebei University of Traditional Chinese Medicine fliated Hospital of Hebei

　　University of Traditional Chinese Medicine

　　Abstract：

　　Abdominal examination is an important means of disease diagnosis and treatment in the history of traditional Chinese medicine, and also a concrete embodiment of the thought of "putting the body outside the body inside" in Traditional Chinese medicine.It is mainly palpated by clinicians, not overly dependent on modern medical instruments, can directly and objectively identify the cause, pathogenesis and location of the disease, so as to better guide clinicians to the diagnosis and treatment of the disease.The spleen and stomach are source of formation of qi and blood, and are regarded as the foundation of postnatal existence.Spleen and stomach disease is a common clinical disease, with the characteristics of easy to occur, recurrent, chronic, etc.The clinical manifestations are mainly concentrated in the abdomen.Based on years of medical practice and clinical experience,Professor Li Dian-gui dialectically applied traditional Chinese medicine abdominal diagnosis to treat spleen and stomach diseases from five aspects: position, deficiency and reality, cold and heat, prognosis, combined disease and syndrome.This method is objective, simple and practical, and has obtained good clinical effect.Professor Li's application of abdominal diagnosis in the treatment of spleen and stomach diseases provides new ideas and methods for inheriting and developing the traditional culture of abdominal diagnosis and innovating and developing the cause of traditional Chinese medicine.

　　Keyword：

　　Li Dian-gui; Abdomen examination; Spleen and stomach diseases; Turbiditis theory; Treatment based on syndrome differentiation;

　　中医腹诊法源远流长，是传统中医诊断学“望闻问切”四诊中的重要一部分,也是中医“司外揣内”思想的重要体现之一。脾胃为气血化生之源，后天之本，脾胃致病则脾气不能运化，胃气失其受纳，多出现胃脘胀满疼痛，口干苦，反酸烧心等症状，日久则会影响全身，进而其他脏腑受邪。国医大师李佃贵教授，从事中医临床、教学、科研工作50余年，作为全国中医药高等学校教学名师，第三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首创了“浊毒”理论，且在以浊毒理论与腹诊相结合治疗脾胃病方面积累了丰富的临床经验[1]。现将其经验总结如下：

　　1、腹诊的历史渊源

　　腹诊的记载最早出现在殷虚甲骨文中，“循其两股 ,以止于阴 ,当尚温也”提示诊察病人疾病可运用触及皮肤的方法。《素问·至真要大论》中：“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”，“诸胀腹大，皆属于热”。审查病机，无失气宜，腹部的声音形状皆可指导疾病的辨证论治。《灵枢·水胀》中有：“肤胀者，寒气客于皮肤之间……腹色不变，此其候也”，腹诊通过颜色判断疾病的病性。《难经·十六难》有“假令得肝脉……其内证脐左有动气，按之牢若痛……有是者肝也”，说明通过腹诊可以判断脏腑病位[2]。《伤寒论》中279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”；106条“少腹急结”; 124条“少腹当硬满” ;154条“心下痞 ,按之濡” ; 137条“从心下至少腹硬满而痛 ,不可近者”; 138条 “小结胸病 ”。腹胀、腹痛、心下痞等症状皆可由腹诊提供其相关证素[3,4]。俞根初《通俗伤寒论》中：“按腹之要 ,以脐为先”明确提出了“腹诊”的概念腹诊以脐为中心进而诊察四周[5]。《金匮要略》及《诸病源候论》中采用不同的腹诊诊察手法去查腹部的疼痛、肿块、以及症瘕[6]。脾与胃相表里，脾主升清，胃主降浊，中焦气机升降的枢纽即为脾胃，胃主收纳、腐熟，胃气虚弱时，水谷精微不能顺利传导，即胃脘胀满，长期如此，亦可出现胃脘疼痛等症。

　　现代医学中对于腹诊的研究也是日趋完善，将中医腹诊与现代医学手段相结合，将其运用到妇科、心血管、神经系统、推拿等方向，均取得了非常好的临床疗效[7,8,9]。21世纪以来，为了使腹诊能够更加客观化，腹诊也顺应时代的发展进入了信息化，电子化的新时代。首台中医腹诊仪器的出现，让腹部诊段的更加客观性，可控性，自此奠定了腹诊的客观化研究基础，将传统诊察方法与现代科技相结合为腹诊未来的研究方法的提供了方向[10]。

　　2、浊毒与腹诊的关系

　　浊毒既是一种致病因素，同时也是一种病理产物。作为致病因素来说，浊毒既可以是一种侵袭人体的外在邪气，也可以被认为是由内而生的内在邪气[11]。浊毒作为外邪作用在人体时是由表入里，由经络循行体系行至内在脏腑。在表时可影响到皮肤的颜色、温凉。循行入里时可影响脏腑的功能，脏腑的位置主要集中于腹部，即从胸骨下到腹股沟以上的大片区域，是以通过腹诊可以诊察腹部的相关变化，进而推出浊毒作用于人体所表现出来的各种症状。浊毒作为内生邪气时，可由外感之邪气侵袭人体，致气机失调，脏腑失用，浊毒内生，也可由饮食不节后，各种肥甘，膏粱难以被脾胃运化，浊食凝集，日久化生痰浊淤血等毒，亦可由情志不畅，升降失常，脏腑功能紊乱，蓄积而成浊毒。总体而言，内生浊毒多责之于脾胃，脾胃位居中焦，脾的运化，胃的受纳，形于外时也表现于腹部[12]。例如“痞满”时触及的腹胀即为浊毒表现与外在的具体体现。而浊毒作为一种病理产物，同样可以影响其他脏腑，同时也可行于外在腹部。浊毒影响胃时，多形于胃脘部；浊毒在肝时，多形于胁肋部；浊毒在肺时，多形于上腹部；浊毒在心时，多形于胃脘当心处；浊毒在肾或膀胱时，多形于两下腹处。李佃贵教授认为浊毒影响人体时内在多影响脾胃，表象则多在于腹部，是以从腹诊论治脾胃病是非常有必要的。

　　3、辨证论治

　　3.1分部位

　　中医腹诊是以脏腑经络理论和中医解剖学基础为基础的一种诊断方法。其方法不同于现代医学中广泛应用的B超和CT。中医腹诊是医生通过以往的诊疗经验，用手施加一定的压力按压腹部部位来触摸张力，腹壁的柔软和硬度，以了解气、血、水和食物在人体内的分布，从而了解病变的位置[13,14]。腹部的不同部位对应不同脏腑，候不同疾病。

　　《难经》中用五脏作为划分腹部分区的基准，有心主脐上、心下；肝主左胁下（或脐左）；脾主胃脘（或当脐）；肺主右胁下；肾主少腹等说法。仲景在《伤寒论》中把胸腹部大致分为胸胁、心下、脐、腹、少腹等区域，现代医学中西医对于腹诊的分区没有统一的标准。最主要的对于腹部的分区是采用体表标志法，腹部以脐为原点分为4区或以肋下线、髂上线和两条侧胸线为标界分为9区[15]。

　　李教授结合临床实践经验，以《伤寒论》分法为基础，结合现代九区划分法提出了“腹诊九区法”。①胃脘区：即上腹近心口处，剑突下方，《伤寒论》中名为“心下”，候脾、胃、心、胸部病变；②脐区：即脐周，候胃、肠疾病；③小腹区：即脐下，气海、关元、中极所在之处，候胞宫、肾、膀胱病变；④少腹区：即脐旁左右两处，横由天枢至带脉，纵由天枢至气冲，候肠及胞宫病变；⑤胸胁区：胸为缺盆下，腹之上，有骨之处。胁为两侧自胸以下，至肋骨之尽处，两者候肝胆病变；⑥胁下区：即胸胁区与少腹区之间的部位，候肝胆及肠道病变。

　　3.2辨虚实

　　①若胃脘区柔软，轻压痛，柔软程度似嘴唇样，触之皮温稍凉，病人喜温喜揉按，喜蜷卧，可见腹部消减、凹陷，伴有乏力，懒言，四肢倦怠，面色无华，纳少，舌淡苔白，胖大齿痕，脉弱等症状。多为浊毒之邪生与脾胃，中气素虚，治宜健运脾胃，药用炒白术、桂枝、茯苓、山药、党参等。②若脐区隐痛，喜温喜按，肠鸣音亢进，肠中振水声，伴头重昏沉、疲乏无力，舌淡、胖，苔薄白等症状，多为浊毒滞阻脾胃，气机升降失司，湿邪困阻，治宜健脾祛湿，多选用茯苓、白豆蔻、薏苡仁、泽泻等。③若胃脘区牵连胸胁区、胁下区明显板硬感，压痛明显，拒按，按及心下、胁肋部时可觉抵抗感加重，伴有口干苦、大便干结、嗳气吞酸、嘈杂，纳少，寐一般，舌边红，苔黄，脉弦。多为浊毒之邪内伏肝络，肝失疏泄，湿热内蕴，治宜清热化湿解毒，多选用黄芩、黄连、蒲公英、苦参、仙鹤草、丹皮等。④若脐区及少腹区胀痛，下午甚，按之加重，可触及条索状物，伴排气排便减少，病情迁延不愈，舌黯红，有瘀斑瘀点，脉涩。多为浊毒内阻于肠道或胞宫，气血运行失常，瘀血壅滞与内，治宜理气化瘀，药用当归、赤芍、川芎蒲黄、五灵脂、白花蛇舌草等。若出现乏力，神疲等症，可加用黄芪、太子参等。

　　3.3论寒热

　　①若胃脘区硬满，触之皮温发凉，伴形寒肢冷，大便溏稀，舌淡苔白，脉沉缓，寒湿之邪化生浊毒，阴邪凝滞于脾胃，治宜温中健脾。药用干姜、高良姜、肉桂、砂仁、吴茱萸等。②若脐区及小腹区冷痛，肠中水声漉漉，如囊裹水感，伴腰膝酸软，肢体冷痛，舌黯，苔白，脉沉等症，多为寒湿浊毒侵犯下焦肾与膀胱，日久致使肾阳虚，药用附子、桂枝、山茱萸、地黄、牛膝、山药等。③若小腹区及少腹区冷痛，触之皮温发凉，界限明显，四肢冷痛，伴口干口苦，口中异味，大便黏腻，舌红苔黄腻，脉沉缓，则为寒热错杂之证，是为浊毒内蕴，阻滞气机，阳气郁阻于外所致。治宜温阳化浊解毒，药用罗勒、黄连、龙葵、蛇莓、附子、吴茱萸、砂仁等。

　　3.4判预后

　　①若胃脘区及整个腹部按之柔软，柔软程度似嘴唇，无板硬感，多为慢性胃炎的活动期，常伴有胸胁区胀满疼痛、嗳气吞酸，偶有胃脘嘈杂，纳少，寐一般，舌边红，苔黄，脉弦。根据临床症状及舌脉表现，多位肝郁气滞证为主，治宜疏肝理气，药用柴胡、玫瑰花、川楝子、郁金等，此证型多预后良好。②若脐区及小腹区按之板硬，程度似鼻尖，多为慢性胃炎迁延期，常伴有烧心反酸，胃脘胀满疼痛，口干口苦，舌暗红，苔腻，脉弦滑。根据临床症状及舌脉表现，多表现为气滞、血瘀、热毒三者并存，治宜理气活血、化瘀解毒。药用川厚朴、枳实、青皮、丹皮、赤芍、蒲公英、黄芩等。此证型多预后一般。③若胃脘区、脐区、小腹区皆板硬，程度似额头，伴有口干口苦，口中黏腻，大便不爽，舌红苔黄腻，脉滑等症。多胃镜下表现为慢性萎缩性胃炎，或胃癌前病变期。病程迁延日久，浊毒与淤血胶着，治宜化浊解毒，活血化瘀。药用全蝎、蜈蚣、土鳖虫、三棱、莪术等。此期多迁延日久，反复难愈，预后较差。④若胃脘区及脐区压之剧痛，拒按，腹部肿块，触之坚硬如石，边界不清，伴有身体消瘦，面部萎黄等症，多为胃脘部恶性病变期，预后极差。

　　3.5辨症与辨证相结合

　　①慢性非萎缩性胃炎：胃脘区轻压痛，按之柔软，多喜揉按，病程短，病情轻，预后良好。②慢性萎缩性胃炎：胃脘区、脐区、小腹区板硬感，或触之可感条索状物，病程长，病情较重，预后较差。③胃癌前病变：小腹区、脐区、胃脘区板硬感更甚，伴有滞涩感，少腹区可扪及明显条索状物，病程长，病情重，预后差。④小肠疾病：小腹区及少腹区按之疼痛，拒按，可牵连胁下区疼痛，可闻及肠鸣音亢进。若肠道菌群失调者，压痛多在脐区或胸胁区，偶有如囊裹水感。⑤结直肠疾病：少腹区及小腹区按之疼痛，可扪及条索状物，压之明显，多伴有大便粘腻等症。⑥盆腔及附件区疾病：小腹区及左右少腹区按之疼痛，压之明显，女性可表现为盆腔、子宫、卵巢等疾病；男性可表现为精索、前列腺等疾病。

　　4、病案举例

　　患者，女，45岁，2021- 05-25初诊,患者主因间断胃脘胀满疼痛5年，加重3天。刻下症:胃脘胀满，疼痛，饭后加重，伴有口干口苦，烧心反酸，口中黏腻，口气臭秽，心烦,夜寐欠安,纳一般，食欲稍差，大便3-4日一次，排便困难,质黏，舌红苔黄腻,脉弦滑。嘱患者摆好体位仰卧于治疗床上，由左向右，由轻至重，审慎触压，腹诊可见胃脘区及脐区压痛拒按，板硬感，柔软程度似鼻尖，左侧少腹区可扪及条索状物。检查完毕后可知患者主要是湿热之邪化生浊毒，凝滞于中焦脾胃。嘱患者空腹行电子胃镜检查，检查结果如下：1、慢性萎缩性胃炎 2、反流性食管炎。病理结果示：（胃体）慢性萎缩性胃炎，灶性肠化。中医腹诊结果符合西医检查。故中医诊断:胃脘痛病。证属浊毒内蕴证。西医诊断:1、慢性胃炎2、反流性食管炎。治宜化浊解毒。药物组成:酒大黄9g,火麻仁15g,半枝莲12g,半边莲12g，蛇莓9g,黄连9g,海螵蛸15g，瓦楞子15g,牡蛎20g(先煎)，延胡索15g,柴胡6g,砂仁9g,栀子9g,淡豆豉12g,三七粉3g日1剂,水煎取汁400mL,早晚温服,嘱患者节饮食、适运动、调情志。

　　2021-06-02 复诊,患者诉烧心反酸减轻,腹诊可见胃脘区按压痛减轻，叩诊鼓音，胃脘胀满减，胸胁区微触痛，仍有口干、咽干,心烦减，夜寐稍显好转,左侧少腹区条索消失，大便日1行,成形,舌红苔薄黄,脉弦数。于初诊基础上去瓦楞子、牡蛎、栀子，淡豆豉、酒大黄，加蒲公英15g,苦参9g，仙鹤草12g。服 14剂。

　　2021-06-17 三诊,患者诉无明显胃脘胀满疼痛,腹诊时胃脘区及脐区轻压痛，脐区颜色皮温正常，色泽红润，胸胁区触痛消失，患者现稍显烧心，反酸、口中异味消失，纳寐可，大便日1行，通畅。患者出现脐区少腹区喜揉按，按之则舒征象，伴有神疲、乏力,舌红苔薄,脉稍沉,分析其病因,现患者浊毒及湿热已去,但阴液及中焦脾胃功受损能,生化乏源,因此应治以健脾化浊,予百合12g,乌药9g,当归9g,太子参12g,砂仁9g后下,麸炒山药12g,茯苓12g,白术9g,芦根12g,甘草6g。服15剂。后随访6个月,未见复发。

　　按患者为慢性萎缩性胃炎，中医诊断为胃脘痛，浊毒内蕴证。李教授认为胃脘部疾病的诊疗应将腹部的诊疗放在前位，通过对腹部的冷热、软硬度、胀满、肿块、压痛等情况的审查，来协助疾病的诊断与辨证[16]。治疗以化浊解毒为大法，方用半边莲、半枝莲、蛇莓、黄连清热化湿解毒，酒大黄、火麻仁泻热通便，海螵蛸、瓦楞子、牡蛎制酸解毒，延胡索、柴胡、砂仁、栀子、淡豆豉理气止痛除烦，三七粉活血化瘀，修复胃粘膜。二诊患者烧心反酸减轻，心烦减，大便通，去瓦楞子、牡蛎、栀子，淡豆豉、酒大黄，加蒲公英,苦参，仙鹤草加强清热化湿之力。三诊患者湿热已去，诸症减，但脾胃功能受损，生化乏源，故用百合、乌药、砂仁行气止痛，当归、太子参补血养阴，芦根顾护胃阴，山药、白术、茯苓、甘草益气健脾。患者坚持服药，嘱托患者节饮食，适运动，调情志，定期随访，疗效较佳。

　　5 结语

　　李佃贵教授以浊毒立论，构建了以整体观念为主导，始终围绕辨证思维的中医浊毒理论体系[17]，李教授以其多年的临床经验认为现今单纯的从症状及西医检查来对疾病进行诊疗，具有相对的片面性，是以辨证的将腹诊应用到脾胃病的诊治上，将腹诊与四诊相结合，辨证的看待疾病。这是对现有理论的充实，也使临床工作中医生对脾胃系统疾病的诊治提供了新的思维方式和诊察方向。

　　参考文献

　　[1] 杜艳茹,檀书庭,徐伟超,李佃贵,王杰.李佃贵教授应用浊毒理论治疗慢性萎缩性胃炎临床经验[J].河北中医,2017,39(5):645-648.

　　[2] 李霞.《黄帝内经》腹诊理论探析.中国中医基础医学杂志,2015,21(2):125-126.

　　[3] 戴皓宁,陈玉琢.《伤寒论》腹诊探析.中华中医药杂志,2018,33(9):4037-4039.

　　[4] 李盼飞,王艳,谭天阳,苏庆民.基于《伤寒论》的康守义腹诊经验探析[J].中国医药导报,2021,18(29):126-130.

　　[5] 张玲玲.绍派伤寒与朱氏伤寒腹诊法比较研究[J].中华中医药杂志,2016,31(8):2986-2988.

　　[6] 鲁星妤,徐爽,钟相根.《金匮要略》虚劳病篇“拘急、里急、弦急”考释[J].中医学报,2021,36(7):1367-1370.

　　[7] 王满囤，王董臣．辨少阳病用腹诊法［J］．河北中医，2004,26(10):762-763．

　　[8] 张红，许淑芬，刘玉侠．中医妇科腹诊初探［J］．长春中医学院学报，1997,13(3):3．

　　[9] 孙永康,王新志,杨海燕.王新志教授在脑系疾病中应用腹诊经验[J].时珍国医国药,2019,30(3):702-703.

　　[10] 戴宁,李峰,关静,张睿,林炳岐.中医腹诊的研究进展[J].世界中医药,2017,12(1):217-221.

　　[11] 任雪童,狄紫蕊,张哲,付冰倩,杜艳茹.李佃贵基于浊毒理论对升降散的新旨发微[J].世界中西医结合杂志,2020,15(8):1426-1430.