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  • 张佩青教授升阳益胃汤治疗内科杂病临床经验

    发布时间:2023-04-03 来源:未知

      摘    要:升阳益胃汤方由黄芪、半夏、人参、炙甘草、白芍、防风、羌活、独活、橘皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连、生姜、大枣16味药物组成,临床上被广泛应用于治疗各种脾胃系及相关内科疾病。张佩青教授继承发扬前人精神,并结合自身多年临床经验,善于运用升阳益胃汤治疗各种以脾肾亏虚为主要病因病机的内科杂病。此文简要记录了张佩青教授临床运用升阳益胃汤治疗各种内科疾病的经验。
      
      关键词:升阳益胃汤;脾胃;内科杂病;中医药疗法;名医经验;张佩青;
      
      升阳益胃汤首见于《脾胃论》,为金元时期医家李杲所创。李东垣在《脾胃论》中提到:“大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生。脾病则下流乘肾,土克水,则骨乏无力,是为骨蚀……”,认为脾胃虚弱为病可表现为倦怠乏力,四肢痿废不用。且脾脏与其他脏器联系紧密,起病并不拘泥于脾胃。辨证论治时应抓住整体观念,宜将益气健脾升阳为基本治疗大法,兼顾补肾益肺等。升阳益胃汤方作为书中代表汤方之一,治法治则为健脾升阳,佐以清阳利湿,兼以补肺固表。尤善治各种以脾胃虚弱,清阳不升,兼见肺病为主要见症者。由于其肺脾肾多脏兼顾,补而不滞,临床上应用广泛且疗效甚好,为古今各个医家所喜爱。
      
      张佩青教授,全国名中医,黑龙江省中医药科学院主任医师、博士研究生导师,国医大师张琪教授学术经验继承人,全国名老中医药专家学术经验继承工作指导教师,黑龙江省名中医。导师从事临床工作40 余年,有各类肾脏病及内科杂病患者求治于导师门诊。张佩青教授上承东垣遗志,强调肾为先天,脾胃后天,先后天相互资生的作用,擅用调补脾肾,益气固表之法治疗各种内科杂病。导师临床上常用升阳益胃汤方化裁治疗各种肺脾虚损疾病,疗效甚佳。笔者有幸跟随临证,将导师运用升阳益胃汤方加减治疗内科杂病的经验记录如下,不足之处,万望指正。
      
      1 升阳益胃汤方证主要病因病机
      
      《脾胃论》云:“脾胃之虚,倦怠嗜卧,四肢不收,时值秋燥令行,湿热少退,体重节痛,口苦舌干,食无味,大便不调,小便频数,不嗜食,食不消。兼见肺病,洒淅恶寒,惨惨不乐,面色恶而不和,乃阳气不伸故也。当升阳益胃,名之曰升阳益胃汤”。李东垣系统阐述了升阳益胃汤方证的主要临床表现为周身倦怠乏力,食纳差及二便不调,并见恶寒等肺卫表证。病因病机为阳气不能升发所致的倦怠乏力、体重节痛。脾胃为气机升降之枢纽,脾胃虚损则升降失司。脾气不升,水谷精微无以蒸腾运化,水湿停滞于体内发为体重节痛,郁久化热可见口苦口干。脾气亏虚甚则下陷临床上多表现为倦怠乏力,大便不调。胃失和降多表现为食欲下降,受纳腐熟水谷功能下降,可见食入难消之表现。脾胃位居中焦,与其他脏腑联系也十分紧密。有先贤曾提到“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。脾病常传变于肺,脾土可生肺金,母病及子可见肺气虚损,机体抵抗力下降感受外邪可见恶寒。肺与脾的关系还主要表现在津液输布代谢方面,肺脾气虚,水湿无以运化则痰湿内停,表现为体重倦怠,二便不调。
      
      张佩青教授学习李东垣脾胃论的思想,认为风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气感则易传入五脏。饮食水谷之寒热感则侵害六腑,且水谷入胃,脾胃升降为脏腑气机之枢纽,脏腑气机不畅则易变生诸症,故辨证施治时调治脾胃十分重要。导师结合临床实际发现,随着现代生活节奏的加快和生活水平的提高,人们多有饮食不节,嗜食肥甘厚味之表现。导致脾胃受损,脾胃纳运失调则气血乏源,正气虚损,从而诸病得生。结合北方地区生活习惯,肥甘厚味之品多咸,加之久病多及肾,故而脾肾虚损者多见。脾阳不升,上不能输布精微于肺,中不能运化水湿。张佩青教授认为升阳益胃汤方证基本病因病机为脾胃虚弱,湿热留恋,兼见肺卫不固。
      
      2 医案举摘
      
      2.1 泄泻案
      
      庞某,女,25岁。2021年4月2日初诊。主诉:食后胃脘不适3年余,加重半年。现病史:3年前因水质问题腹泻后肠胃不适,后每食生冷后即腹胀,腹泻,大便质溏。近半年来上述症状加重。为求中医治疗故来诊。初诊:患者食生冷后自觉腹胀,腹泻,食欲尚可,面部偶有痤疮,睡眠多梦,清浅易醒,醒后难以复眠,乏力,大便1次/d, 成形。舌质淡胖、苔薄白、脉沉细。中医诊断:泄泻(脾胃虚弱证)。西医诊断:慢性肠炎。治法:健脾升阳、散寒祛湿。方药:升阳益胃汤加减。陈皮15 g, 白芍15 g, 防风15 g, 炒白术15 g, 茯苓20 g, 清半夏15 g, 黄连10 g, 党参20 g, 羌活15 g, 独活15 g, 柴胡15 g, 砂仁10 g, 厚朴15 g, 干姜10 g, 远志15 g, 首乌藤30 g。水煎服,日2次分服。2021年5月14日二诊:服上方7剂后胃脘不适、腹泻等症状较前减轻,偶有腹胀,食生冷后口中涎唾增多,肢冷畏寒,夜寐多梦。导师考虑其夜寐不佳,治以安神益智,补脾益胃。方药:党参20 g, 炒白术15 g, 茯苓20 g, 甘草15 g, 清半夏15 g, 陈皮20 g, 砂仁10 g, 丁香10 g, 厚朴20 g, 苍术15 g, 干姜10 g, 远志15 g, 首乌藤30 g, 补骨脂15 g。14剂水煎服,日2次分服。6月25日三诊:患者自述2周前曾患呕吐性上感,月经期前贪凉饮冷后经期腹痛、腹泻,头晕心慌,急躁易怒,食纳及眠差,大便1~2次/d, 质黏腻。张佩青教授考虑其贪凉饮冷后大便黏腻不爽,为中阳不足,寒湿内停,故治以益气升阳,疏肝运脾。方药:陈皮15 g, 白芍20 g, 防风15 g, 炒白术20 g, 党参20 g, 茯苓20 g, 黄连10 g, 干姜10 g, 香附15 g, 清半夏15 g, 砂仁7 g, 黄芪20 g, 扁豆15 g, 首乌藤30 g。14剂水煎服,日2次分服。10月12日四诊:服上方7剂后腹胀、腹泻症状减轻,食纳可,入睡困难,眠轻浅。治以健脾升阳,运脾化湿。方药:党参20 g, 黄芪25 g, 炒白术15 g, 当归15 g, 茯苓20 g, 远志15 g, 首乌藤30 g, 五味子20 g, 蛇床子15 g, 苦参10 g, 黄连10 g, 清半夏15 g, 陈皮15 g, 干姜10 g, 甘草15 g。水煎服,日2次分服。后随访以上症状明显缓解。
      
      按:清代尤怡所著《金匮翼》云:“饮食入胃,辄泻之,完谷不化者,气虚也”。本案患者每食生冷后立即腹泻,是脾胃运化失司,湿邪内盛为病,为泄泻的典型表现。且饮食入胃后立即腹泻,为脾胃气虚。故本案辨证为脾胃虚弱证。《黄帝内经·素问》云:“脾病者,身重善肌肉萎,足不收行,善瘛,脚下痛;虚则腹满肠鸣,飧泄食不化”。该患腹胀、腹泻病程长,素体脾胃虚弱加之饮入不洁水共同为患,久病缠绵不愈。此病基本病机为脾胃受困,湿困脾土,肠道功能失司。治以健脾益气,升阳止泻。方用升阳益胃汤加减。防风、羌活、独活、柴胡升阳祛湿;陈皮、白术、茯苓、清半夏健脾燥湿;党参、干姜补肺气;黄连、砂仁、厚朴行气燥湿,防止湿邪停滞体内。白芍和营;远志、首乌藤安神。诸药合用,治以健脾益胃,升阳燥湿,兼以补肺固表安神。二诊患者口中多涎唾,涎唾归于脾肾二脏,脾肾亏虚则水液无以蒸腾运化,停聚体内化为痰湿之邪。临床上可表现为多涎唾。导师考虑其痰湿内聚,加苍术、丁香燥湿健脾温中;三诊患者经期腹痛,情绪不佳。叶天士在《临证指南医案》云:“女子以肝为先天”。肝有调节血量、贮藏血液的作用。经期贪凉后腹痛且情绪不佳为肝经郁滞所致。张佩青教授在补益脾胃的基础上加香附疏肝解郁,扁豆健脾化湿,清半夏燥湿化痰、降逆止呕;四诊诸症减轻,导师以补肺脾之气为主,佐以滋阴安神。全方诸药相合,补而不滞,燥湿不伤阴,疗效甚佳。
      
      2.2 痿病案
      
      吴某,女,48岁。2021年10月20日初诊。主诉:双眼睑浮肿伴抬眼困难3个月余,加重1周。现病史:患者3个月前因劳累后出现双眼睑浮肿伴抬眼困难,时轻时重。近1周双眼睑浮肿加重,为求系统治疗遂来诊。初诊:双眼睑浮肿,晨起严重,至午后略减轻,周身乏力,时有咽痒,咳吐白痰舌淡红、苔薄白,脉沉。中医诊断:痿病(脾胃虚弱证)。西医诊断:肌无力。治法:健脾升清,补中益气。方药:升阳益胃汤加减。黄芪40 g, 党参20 g, 炒白术20 g, 黄连10 g, 清半夏15 g, 陈皮20 g, 茯苓30 g, 泽泻15 g, 防风15 g, 羌活15 g, 独活15 g, 柴胡15 g, 白芍20 g, 车前子30 g, 益母草30 g, 白花蛇舌草30 g, 半枝莲30 g。7剂水煎服,日2次分服。2021年11月1日二诊:现患者双眼睑浮肿减轻,咽痒症状消失,时有自觉身热,大便日2次,便溏。方药:黄芪40 g, 党参20 g, 炒白术20 g, 黄连5 g, 清半夏15 g, 陈皮20 g, 茯苓30 g, 泽泻15 g, 防风15 g, 羌活15 g, 独活15 g, 柴胡15 g, 白芍15 g, 车前子30 g, 益母草30 g, 金樱子20 g, 芡实20 g, 葛根15 g, 甘草15 g。14剂水煎服,日2次分服。
      
      按:《黄帝内经·痿论》云:“论言治痿者独取阳明何也……阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也”。强调了脾胃在治疗痿病中占有重要地位。脾胃为水谷之海,脾胃化生水谷精微并输布于全身。脾胃亏损则水谷精微无以产生并运化,会产生四肢痿软无力等痿病表现。《黄帝内经·素问》云:“脾为孤脏,中央土以灌四傍”。强调脾化生水谷万物,灌溉滋养其他脏器。说明了脾气亏虚与其他脏器密切相关,要在辨证施治时把握整体观念,注意调补他脏。导师继承发扬内经中“治痿独取阳明”的思想,在调补后天之本的同时,不忘补益先天之本肾脏。脾气亏虚则肾水无以蒸腾运化于上中二焦,水液代谢失常发为水肿。本案中患者双眼睑浮肿,需调补脾肾,促进水液代谢以缓解症状。方用升阳益胃汤加减以补益脾肾从而改善抬眼困难、周身乏力等症。同时张佩青教授考虑该患者咽痒,考虑肺脾之气亏虚,易感受风寒邪气,治法治则宜固表驱邪。故重用黄芪补肺脾之气,固表以实卫,增强机体抵抗力并驱邪外出以改善咽痒,利水消眼睑水肿。加半枝莲清热解毒治咽喉肿痛,以达扶正祛邪之效。车前子、益母草、白花蛇舌草利湿通淋以增强利水消肿作用。二诊患者时有身热,为邪气化热之象,大便稀溏黏腻为湿滞肠道所致。张佩青教授加入少量黄连以清热燥湿,清上中二焦之热,防止邪气化热入里。并用金樱子、芡实、葛根以涩肠止泻,改善便溏症状。且该药对考虑到了平衡黄连苦寒之性,固护脾胃,防止苦寒伤及脾胃,加重疾病进展。本方升清降浊,寒热并用,使脾胃阴阳相合,燥湿相济,同时先后天并补,以调节体质。
      
      2.3 胃痛案
      
      杜某,男,64岁。2021年7月28日初诊。主诉:胃脘隐痛伴周身乏力5年余。现病史:患者5年前无明显诱因出现胃脘隐痛,食生冷刺激后尤甚,伴周身乏力、腰酸等症。初诊:现患者时有胃脘隐痛不适感,每食生冷或肥甘厚味后尤甚,周身乏力,时有腰部酸痛感,大便正常,舌质淡紫,苔薄白,脉沉细。中医诊断:胃痛(脾胃虚寒证)。西医诊断:慢性胃炎。治法:温中健脾,和胃止痛。方药:升阳益胃汤加减。黄芪40 g, 党参20 g, 炒白术20 g, 黄连10 g, 清半夏15 g, 陈皮20 g, 茯苓20 g, 泽泻15 g, 防风15 g, 羌活15 g, 独活15 g, 柴胡15 g, 白芍20 g, 桑椹25 g, 金樱子20 g, 芡实20 g, 菟丝子20 g, 白花蛇舌草30 g, 半枝莲30 g。14剂水煎服,日2次分服。2021年9月8日二诊:服上方后胃脘隐痛略有缓解,时有周身乏力,双目干涩,食纳可,夜寐不佳,入睡困难,大便正常,舌质淡红、苔薄白、脉沉。方药:黄芪40 g, 党参20 g, 炒白术20 g, 黄连10 g, 清半夏15 g, 陈皮20 g, 茯苓20 g, 泽泻15 g, 防风15 g, 羌活15 g, 独活15 g, 柴胡15 g, 白芍20 g, 桑椹25 g, 金樱子20 g, 芡实20 g, 菟丝子20 g, 白花蛇舌草30 g, 半枝莲30 g, 首乌藤30 g, 五味子20 g, 生牡蛎30 g。14剂水煎服,日2次分服。10月27日三诊:患者服前方后胃脘隐痛明显缓解,乏力缓解,食纳可,眠较前略好,大便正常,舌质淡红、苔薄白、脉弦细。方药:前方加减继服。黄芪40 g, 党参20 g, 炒白术20 g, 黄连10 g, 清半夏15 g, 陈皮15 g, 茯苓20 g, 泽泻15 g, 防风15 g, 羌活15 g, 独活15 g, 柴胡15 g, 桑椹25 g, 金樱子20 g, 芡实20 g, 菟丝子20 g, 白花蛇舌草30 g, 半枝莲30 g, 穿山龙30 g。21剂水煎服,日2次分服。
      
      按:《灵枢·邪气藏府病形》云:“胃病者,腹胀,胃脘当心而痛,上肢两胁,膈咽不通,食饮不下,取之三里也”。本案患者胃脘疼痛是胃痛的典型表现。导师将胃痛以虚、实、寒、热论治,虚者补益脾胃之气,实者泻胃中有形实邪,寒者以温通为基本大法,热者多用清凉之品泻热滋阴,寒热虚实常兼夹为病,辨证施治时需要兼顾,不可过用寒凉或温热之品导致脾胃更加受损,疾病进展。本案患者怕食生冷油腻,为寒证主要表现。且胃脘隐痛,以虚证表现为主。此为脾胃虚弱,纳运失调,脾胃气机不畅,复感生冷邪气所致。辨证论治中当属虚寒,治则治法中应强调温阳补虚。故用升阳益胃汤加减以补脾升阳,和中止痛,调理脾胃气机升降,缓解以胃脘隐痛为主的诸症。同时导师考虑患者时有腰部酸痛,腰为肾之府,宜补肾气、益肾精以强腰脊。脾肾同调,推动水谷精微的运化输布,调节水液代谢,从而固护正气,增强机体抵抗力以做到未病先防、既病防变。故用金樱子、菟丝子、芡实补益脾肾,固精缩尿。二诊时患者有双目干涩,夜寐不佳症状。肝经开窍于目,双目干涩考虑其为精血不能上荣于目。入睡困难为心神不安所致。心主神志,肝调畅情志。心与肝共同调节人的精神情志,心肝二脏调节功能失调则可见夜寐不安。《黄帝内经》有云:“胃不和则卧不安”,治疗其夜寐不安时需考虑是否由胃痛所致难以入眠,导师考虑患者胃痛势缓,且有缓解,辨证施治不寐时当以心肝为主,兼以固护脾胃。治则治法宜平肝养心,和胃安神。患者胃痛症状有缓解,张佩青教授在继用前方巩固药效,同时在此基础上加首乌藤、五味子、生牡蛎宁心养肝安神。三诊时诸症缓解,睡眠改善,去生牡蛎等重镇安神药,加穿山龙舒筋活络,引药入病所以巩固疗效。
      
      3 小结
      
      升阳益胃汤原方重在健脾升阳,兼以清热利湿。张佩青教授将李东垣重视脾胃的思想与临床经验相结合,认为诸病多由先天虚损及后天失养而来,诸邪乘虚而起病。脾肾亏虚不能使水谷精微滋养全身,则正气亏虚,不能抵御外邪,使机体易感邪、易传变,致虚实夹杂,病程缠绵。故将原方化裁,治以补益脾肾,益气补血。临床上常用以治疗脾胃虚损等慢性疾病,疗效甚佳。
      
      参考文献
      
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      [5] 冯勤勤,吴明阳,金杰金杰教授运用升阳益胃汤治疗内伤发热经验[J].光明中医,2017,32(5)-637-638.

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