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  • 中医药治疗咳嗽变异性哮喘体会

    发布时间:2023-01-14 来源:未知

    摘    要:咳嗽变异性哮喘为慢性咳嗽最常见的病因,属中医“风咳”范畴,中医药治疗在缓解症状及预防其发展为典型哮喘方面有独特优势。此文从中医药角度出发对其疾病特点及治疗体会进行总结论述,此病病位在肺,与肝、脾、肾密切相关,风邪侵扰是咳嗽患者常见致病因素,临床治疗中疏风应贯穿疾病治疗始终,缓解期需注意扶正固本。
     
    关键词:风咳;咳嗽变异性哮喘;中医药疗法;名医经验;医案;
     
    咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma, CVA)为慢性咳嗽最常见的病因,是一种特殊类型哮喘,以咳嗽为主要或惟一临床表现,无明显喘息、气促症状或体征,但存在气道高反应性,部分CVA患者可能会发展为典型哮喘,目前其西医治疗以吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂等为主,与典型哮喘治疗方式一致[1,2]。但使用激素治疗存在明显的不良反应,且在停止用药后存在复发可能,同时部分患者对激素治疗存在抵触心理,依从性较差[3]。CVA属于中医“咳嗽”“风咳”“久咳”“顽咳”等范畴,在治疗方面包括中药、针刺、穴位贴敷等多种中医治疗方式,对改善CVA患者咳嗽症状与防止复发均有一定疗效。本文拟从中医角度对CVA疾病特点及中药治疗体会进行总结论述,并附验案一则,为临床诊疗CVA提供思路。
     
    1 风邪为患
    “风为百病之长”“风为六淫之首”,风邪侵扰是咳嗽患者常见的致病因素之一。CVA患者多有咽痒,常因冷空气、油烟、异常气味、致敏物等刺激诱发或加重咽痒症状而使咳嗽发作或加重,咳嗽以剧烈、刺激性干咳多见,夜间及凌晨为甚。“伤于风者,上先受之”,患者感受风邪则出现鼻塞、流涕、咽痒等症状,风邪犯肺,则出现气道挛急,剧烈咳嗽,以上均符合“无风不作痒”“风盛则挛急”的风邪致病特点。因此以晁恩祥[4]为代表的众多学者在《诸病源候论》基础上提出将“风咳”作为CVA的中医病名。一项中药治疗成人CVA用药规律分析研究发现,现代中医药治疗CVA应用温性药物最多,五味以辛、甘、苦为主,尤其重视使用虫类药如蝉蜕、地龙、僵蚕等以祛风通络[5]。在中医药理论中辛温发散之品有助于祛除外感风邪,虫类药物则长于搜风通络,《临证指南医案》中提到:“每取虫蚁迅速飞走诸灵,俾飞者升,走者降,血无凝着,气可宣通,搜剔经络之风……莫如虫类”。临床研究证实以“风咳”论治CVA疗效确切,可有效改善患者肺功能,降低呼出气一氧化氮(FeNO)、痰嗜酸性粒细胞(EOS)计数,降低气道高反应性,且治疗安全性较高,无明显不良反应[6,7]。相关证候学调查分析也认为,风邪犯肺是CVA的核心证型,可见临床治疗CVA不可忽视风邪,疏风须贯穿疾病治疗始终[8]。
     
    2 脏腑功能失调
    《素问·咳论》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。《医学三字经·咳嗽》曰:“肺为五脏之华盖,呼之则虚,吸之则满,只受得本脏之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣;亦只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之,亦呛而咳矣”。《杂病源流犀烛》提到:“肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤火不炽”。说明咳嗽主病位虽在肺,其他脏腑功能的失调同样影响肺正常宣发肃降,致使肺失宣降、肺气上逆,发为咳嗽,其中又以肝、脾、肾为要。
     
    肺气上逆是咳嗽的主要病机,咳嗽与肺的功能失调直接相关。CVA疾病初期患者多属外感风邪犯肺,包括外感六淫邪气、过敏体质患者接触过敏原后的咳嗽发作,宣肺疏风为此阶段的主要治则。所谓“邪之所凑,其气必虚”,若人体正气亏虚,机体则更易感受风邪,《素问·风论》曰:“肺风之状,多汗恶风……时咳短气,昼日则瘥,暮则甚”,若患者久病、素体正虚或是失治误治则可使风邪留伏沦为内风[9]。从中医体质考虑,阳虚质、气虚质、特禀质可能为CVA患者的主要体质,以玉屏风散联合西药治疗CVA与单纯西药治疗相比可能更有助于提高疗效、降低复发率,益肺扶正应在治疗中有所体现[10,11]。CVA属慢性咳嗽,《景岳全书》曰:“肺苦于燥,肺燥则痒,痒则咳不能已也”,肺喜润恶燥,肺阴易伤而致咳嗽经久不愈,久咳亦伤肺阴,加之祛风化痰药中不乏辛散化燥之品,因此在用药方面应适当予以润燥之药。
     
    CVA患者发病的另一诱因为情志刺激。异常情志变化往往与肝较为密切。肝为风脏,亦是内风产生的主要原因。在五行理论中,肝属木而肺属金,金克木,肺虚不能制肝木则木反侮金;在经络中,肝经与肺经相连,气血相沟通;从气机角度考虑,肝主升发而肺主肃降,情志不畅则肝主生发功能受到影响,肝气不舒肺气难降,肺气上逆,发为咳嗽。“久咳不已,则三焦受之”,少阳为气机枢纽,三焦、胆腑同属少阳,胆与肝表里相连,临床亦有不少从少阳论治者,如以加味小柴胡汤治疗CVA效果显著[12]。因此在治疗CVA尤其是以情绪刺激为诱因的CVA患者常需注意配伍疏肝之品。
     
    《素问·咳论》提到:“其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳”。饮食不节亦能导致CVA的诱发,另外先天禀赋不足在CVA患者中也不少见,尤以小儿为甚。脾属土,为肺金之母,肾属水为金之子,子病犯母、母病及子。在气机方面,“肺为主气之枢,脾为生气之源”,气的生成有赖于脾的运化,“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,上下相交,呼吸乃和”,肾不纳气则肺失宣降。在水液代谢方面,脾胃运化输布水液,肾为主水之脏,二者功能失常,水液代谢失调,则生痰、生湿,为饮、为肿,影响肺之宣降。且脾、肾为先、后天之本,在CVA的治疗中不可忽视健脾益肾、燥湿化痰的作用,在CVA缓解期,咳嗽、气道挛急症状减轻后,须考虑补益肺、脾、肾三脏,缓则治其本[13,14,15]。
     
    3 医案举隅
    患者男,33岁。2021年5月31日初诊。因“间断咳嗽10年,加重伴气短2 d”来诊。患者自诉10年前因感冒后出现咳嗽,持续数月未愈,曾就诊于多家医院诊断为CVA。患者间断咳嗽,每因感冒或闻及异味诱发或加重咳嗽,平素未系统规律服用药物治疗,仅在咳嗽加重时自行服用“孟鲁斯特钠片、复方甲氧那明胶囊”等药物以缓解症状。2 d前患者因闻及刺激性气味后再次出现咳嗽症状伴气短,遂来天津中医药大学第二附属医院就诊。刻下:阵发性咳嗽,夜间加重,伴气短,咽痒,偶咳少量白色黏痰,打喷嚏,无鼻塞、流涕,纳可,寐欠安,二便可。舌质淡苔薄白,脉细弦小滑。既往咽炎病史。查体:双侧扁桃体无肿大,咽喉部稍充血,听诊双肺呼吸音粗,心律齐无杂音。辅助检查:肺功能检查示大致正常,呼出气一氧化氮(FeNO)为 35 ppb。西医诊断:咳嗽变异性哮喘;中医诊断:风咳,风邪犯肺证。治当祛风宣肺,止咳化痰。处方:桑白皮20 g, 苦杏仁10 g, 紫苏叶10 g, 前胡 10 g, 黄芩15 g, 浙贝母10 g, 百部20 g, 紫菀20 g, 桔梗10 g, 蝉蜕 10 g, 僵蚕10 g, 陈皮10 g, 法半夏10 g, 乌梅10 g, 五味子10 g, 麦冬10 g, 甘草6 g。水煎服,日1剂,分早晚2次温服,共7剂。
     
    2021年6月7日二诊:服上方后,咳嗽症状明显减轻,偶有气短,咽痒,偶咳少量白色黏痰,无喷嚏、鼻塞、流涕,纳可,寐安,二便可,舌脉同前。继予前方7剂。
     
    6月14日三诊:患者诸证均明显减轻,未诉其他不适,继以上方去紫菀、浙贝母,加黄芪15 g, 白术 10 g。治疗2周。
     
    按语:患者每因感冒或闻及异常气味诱发或加重咳嗽,咳嗽以夜间为甚,咽痒,符合“风咳”之疾病特点。患者间断咳嗽10年,久病脏腑功能失调,此次发病因异常气味刺激所诱发,“外风”引动“内风”,气机升降失常,肺失宣降,肺气上逆为咳。药用桑白皮、苦杏仁降气止咳,苦杏仁又兼宣发壅闭之肺气,配合桔梗,降中兼宣;以紫苏叶、前胡宣散脏腑伏风;百部、紫菀轻宣温润,下气化痰止咳;黄芩、浙贝母苦寒以降泄肺气、燥湿化痰。患者脉细弦小滑,肺失肃降、肝升太过,以蝉蜕、僵蚕发散肝经郁火,且此虫类药多有祛风解痉止咳之效,在缓解支气管痉挛、舒张气道方面疗效颇佳[16,17],配合陈皮、法半夏顾护中焦脾胃,调节气机。患者久咳易耗损肺气肺阴,予以乌梅、五味子收敛肺气;以麦冬补肺气、肺阴;甘草调和诸药。二诊咳嗽减轻,效不更方。三诊诸证均明显减轻,加黄芪、白术益肺固表、扶正固本。
     
    参考文献
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