摘要:胸闷变异性哮喘是支气管哮喘的新亚型，新的中医诊治支气管哮喘指南对本病并没有过多论述。中医学上，本病与叶天士《临证指南医案》中所论述的“肺痹”有几分相似，结合《临证指南医案》的论述及临证感悟，从病名、病因病机及辨证论治等方面对本病进行阐述，冀以探讨胸闷变异性哮喘的中医辨治思路。

关键词:胸闷变异性哮喘;辨证论治;思路

1辨病名，肺痹哮病或可论

今所言痹，多指风寒湿热等侵袭肢体关节经络，影响气血运行，导致关节肌肉出现酸麻、胀痛、重着的一类关节疾病，诸如“痹病”“尫痹”等。《黄帝内经•素问》专设“痹病”篇论痹，如“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”等，“肺痹”一词首见于《内经》，《素问•痹论篇》有云:“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”，“肺痹者，烦满喘而呕”等，提示烦闷不适、喘息、呕吐等是肺痹的主要症状;其后各代医家对肺痹也有所补充及论述;延及明清，叶桂在《临证指南医案》中对“肺痹”的证候治法有较为系统地介绍;现代医家多将肺痹与间质性肺疾病等同，而间质性肺疾病作为疾病病名，有其特定的发展过程和规律，非“肺痹”所能全部涵盖，如武维屏教授认为可将间质性肺疾病的中医病名命名为“肺痹”或“肺痿”［6］，如将“痹”作为病机可解释为机能障碍、气机不通等，故简单地把肺痹等同于间质性肺疾病未免有些不妥。《临证指南医案•肺痹》中，叶天士认为“痹者，闭而不通谓之也”，肺痹不仅仅指的是病名，同样也可指肺气不通、闭塞壅滞之意，也可讲“肺痹”作为病名的基础是存在肺气痹阻之病机，《临证指南医案•肺痹》中共有16案，其对于肺痹症状体征的描述有轻有重，然其共同点是都有气机痹阻之临床表现［7］，胸闷变异性哮喘起始仅仅表现出胸闷而无它症。本病与叶天士《临证指南医案》中论述的“肺痹”颇为相似，故或可将其中医病名归为“肺痹”之下。然而胸闷变异性哮喘发展到一定阶段，有可能转变成为典型的支气管哮喘，就会出现支气管哮喘的典型症状，此时不便将其再归属于病名“肺痹”的范畴，可归为“哮病”，但肺气痹阻的病机仍继续存在。虽然病名不同，但在病机上还是存在着相通之处。

2明病机，痰气风是关键

肺居上源，通调水道，与脏腑关系密切，“肺为气之主，肾为气之根”，“脾为生痰之源，肺为储痰之器，肾为生痰之根”。本病虽然没有典型哮喘症状，但也是感而发作，肺开窍于鼻，外合皮毛，或久病体弱，和外界气候温度等变化均有很大的联系，如气温突然由热转寒，则容易发作，然而外邪侵袭的因素也应重视，如大气污染、二手烟、汽车尾气、油烟等均是诱因，还有花粉、虫螨、植物飞絮等也是本病的诱发因素;再如禀赋薄弱、素体不足，肺金本虚;或偏嗜偏食，伤及中焦，水运不畅，痰湿内盛，又进食海产发物，引动而发;亦有情志不畅者，气机失调遂而发作。在急性期或初得之时，本病病位在肺;若日久失治，反复不愈，转为慢性迁延，则可累及肝脾肾。《证治汇补》论哮云:“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰”，本病的发作加重也是提示着痰是“夙根”，然本病症状胸闷为主，或实或虚，均可导致闷，气滞不畅、阻于胸中，可导致闷;气虚不行、胸膺失养，也能导致胸闷，所以“气”同样为本病的重要病机之一。“风”的作用同样不应忽视，尤其在发作期，症状上讲，典型哮喘患者可见鼻咽喉痒、呛咳连连，甚至易发皮疹等;治疗上予祛风药有效，提示风邪等为诱导哮喘发作的一个病理因素，本病在发作期虽无鼻痒或者咽痒等症状，但感受外邪，突然发病，也属于“风善行而数变”之性，且现代研究认为哮喘属变态反应性疾病，从中医学的角度，治疗变态反应性疾病可从“风”立论。所以，“风”也是胸闷变异性哮喘的一个重要的病机。若病程日久、迁延不愈，则瘀、虚、火等也会夹杂其中，久而久之，这些病理产物也是导致本病迁延不愈或转为典型支气管哮喘的诱因。总之，辨治胸闷变异性哮喘要着眼于“痰气”，然而“风”的作用也同样重要。

3辨证论治

因本病以胸闷为唯一症状，所以在辨治上要围绕“胸闷”做文章，如上文所述，本病的病机多属“痰气风”，治疗上要以行气化痰、宽胸宣痹为大法，若有表证者，可解表;若兼有血瘀者，要佐以活血化瘀;如有脏腑虚弱者，要予以顾护正气。总之，在辨证的过程中要辨脏腑、辨寒热、辨虚实。(1)辨脏腑。肺主气司呼吸，不仅主呼吸之气，也主一身之气;肝主疏泄，疏泄有度则气机条畅;中焦脾胃，升降司职，气机乃顺;所以要处理好肺与其它各脏腑之间的关系，尤其是肺与肝胃之间的联系，如胸闷常于情志不畅之时加重，平素易生气抑郁者，且42%的CTVA患者伴有焦虑的症状［8］，可从调肝疏肝立法等。(2)辨寒热。典型的哮喘有“寒哮证、热哮证、寒包火哮证”等一说，本病也要辨寒热，如有些患者会因外界温度变化而导致本病的发作，或遇寒而发，或遇热而作。辨寒热不仅要辨病证属寒属热，同样也要辨机体的寒与热。(3)辨虚实。《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治第九》有条文讲“平人无寒热，短气不足以息者实也”，如果胸闷多于活动后发作加重，则多偏于虚;若胸闷于活动后缓解，则多偏于实。《临证指南医案•肺痹》16则医案的用药特点方面，天士总以调“气”为纲，所用的一切药品，总皆以轻浮之品为主，不用重浊气味的药物，用药遵从肺为娇脏，须微辛以开之、微苦以降之的原则，即天士所讲的“清邪在上，必用轻清气药，如苦寒治中下，上结更闭”，天士之用药如杏仁、桑叶、桔梗、苏子、连翘、薄荷、通草、枇杷叶、薏苡仁、蔻仁、通草等，正是后来吴鞠通之“上焦如羽，非轻不举”之意;再者胸闷变异性哮喘以“胸闷”为主症，“闷”或气滞不行，或气虚不通，故在治疗的过程中，“通”法要贯穿于其中，叶天士在《临证指南医案•胃脘痛》有论“通字须讲究气血阴阳”，如邪实者，痰阻、气郁、风遏均需采用化痰、理气、祛风药以通之;正虚者，气血阴阳不足也可滋生痰瘀，阻滞气机;且补气养血之品多气厚味重，也需要动药以通之而益于扶正与驱邪。总之，在胸闷变异性哮喘的论治过程中，“用药轻灵”和“以通为治”此两点不可忽视。论治思路也可依从《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治第九》中瓜蒌薤白白酒汤及其类方(瓜蒌薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤)、茯苓杏仁甘草汤、人参汤及橘枳姜汤等进行立法拟方，现代医家多拿本篇中的方剂治疗心血管疾病，然单纯从证候进行梳理，也可用于胸闷变异性哮喘的治疗。若痰浊较重者，瓜蒌薤白白酒汤及其类方可选用;若偏于虚者，可选用人参汤;若饮偏重而气滞轻者，可选用茯苓杏仁甘草汤化裁;如气滞偏重者，橘枳姜汤可加减选用;若痰热重者，可选用枳实薤白半夏汤去薤白加黄连之小陷胸汤加减。

4现代医家对胸闷变异性哮喘的认识

胸闷变异性哮喘虽然最近几年才被提出，单纯从“证”的角度讲，祖国医学对此还是有较为深刻的认识。史锁芳教授［9］认为本病属“肺痹”范畴，其病理因素多责于痰，可兼夹湿热瘀等，以开肺泄浊、通阳宣痹为治疗大法，“开泄”是指开宣肺气、宣通气滞;“宣痹”则为宣通胸阳、泄浊化痰以开泄宣痹法立方，结合经方，并根据发病时间遣方用药，颇有良效。薛汉荣等［10］认为本病发病的主要病机为气机郁滞，肺气郁闭、肝气失疏、胃气失和为本病的根本机理，疏利气机为主要的治法，通过宣降肺气之三拗汤、疏理肝气之小柴胡汤、和降胃气之旋覆代赭汤等治疗本病。金延强等［11］从肝肺两脏论治胸闷变异性哮喘，提出肝郁气滞、枢机不利为本病发作的重要病机之一，分为肝郁气滞、肝火犯肺、肝阴血虚三证，肝郁气滞者予柴胡舒肝散、小柴胡汤及四逆散加减;肝火犯肺者予黛蛤散合泻白散或龙胆泻肝汤加减;肝阴血虚者予四物汤合一贯煎或加味逍遥散加减。严桂珍教授［12］认为本病的病机为气机不畅、阻滞胸肺，分别从五脏进行论治;孙宇鹏等［13］试图从五脏七情出发，结合现代医学对胸闷变异性哮喘发病的认识，强调舒缓情志、调畅气机对治疗该病的重要性，从而丰富了CTVA的诊疗思路。胸闷变异性哮喘患者中合并焦虑抑郁者约占42%，但是两者是否存在因果关系、是否相互影响等尚不明确［14］。对于胸闷变异性哮喘合病焦虑抑郁的治疗，刘娜等［15］认为，可从“肺主悲”的角度进行辨证论治，以宣畅气机为主要治疗原则，可选用宣利肺气、通畅气机的药物如苏叶、麦冬、桔梗、紫菀、百合、杏仁等。

参考文献

［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．支气管哮喘防治指南(2016年版)［M］．中华结核和呼吸杂志，2016，39(9):1－24．

［3］华雯．特殊类型哮喘的诊治［J］．诊断学理论与实践，2016，15(3):218－221．

［4］吴勉华，王新月．中医内科学［M］．北京:中国中医药出版社，2012，7:83．

作者：尹硕淼 陈远彬 吴蕾 林琳 单位：广州中医药大学第二临床医学院 广东省中医院呼吸与危重症医学科