【摘要】加速康复外科理念在妇科围手术期的应用是一种全新的理念。国内外关于加速康复的研究提示其可加快患者术后康复、降低术后并发症、缩短住院时间，优化医疗资源配置。本文就目前加速康复外科理念在妇科围手术期中的应用作一综述。

【关键词】加速康复外科；围手术期；应激；妇科

加速康复外科（fasttracksurgery,FTS）是以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径给予优化，从而减少围手术期应激反应，以达到加速患者术后康复的目的，因而也被称为加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）。近十年来，我国外科与妇科迅速普及并实践ERAS理念，成立了多个ERAS学术团体，相继发表了若干ERAS专家共识。妇科手术关系女性心理、生理及生存质量，将ERAS理念合理融入妇科围手术期管理，目的是减少手术应激，降低手术并发症，让患者加速康复。符合以提高患者生存质量为终极目标的现代医学的治疗理念。

一、加速康复外科理念在妇科围手术期中的应用

1.术前

（1）宣教与适应性训练：妇科手术涉及女性生殖器官，人们往往对妇科手术过度焦虑与恐惧。ERAS推荐根据病情针对性的全面评估。采用多人次、多频率、多时段及多模式的策略进行术前宣教，在围手术期不同时间点利用宣传手册、多媒体动画、微信二维码和展板等，介绍术前注意事项、麻醉及手术方式、术后疼痛处理措施，以及不同手术方式对性生活及生殖器官功能的影响。术前宣教的难点在于让不同文化及思想的患者接受ERAS新的理念与治疗方法，可以使患者主动参与术后恢复,鼓励家属参与，从而使患者获得家庭支持与理解。ERAS提出预康复建议，包括戒烟戒酒、改善贫血、饮食调整、营养补充及心理咨询等。研究显示，术前4~8周的预康复锻炼有利于加速康复，改善远期预后[1]。ERAS推荐术前适应性训练降低术后并发症的发生率。例如训练咀嚼口香糖，促进肠胃功能恢复、预防肠梗阻发生；采用吹气球训练法、使用肺部振动排痰器等方式进行术前肺功能锻炼；适应性曲踝训练、术前穿抗栓弹力袜，预防术后下肢深静脉血栓形成。（2）肠道准备：研究认为，妇科手术患者并未从传统的术前肠道准备中获益[2]。ERAS理念主张避免口服泻药及机械灌肠，以减少其导致的水电解质、酸碱平衡紊乱、肠管水肿及营养物质丢失，从而加速术后肠道功能恢复。《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》[3]中提及“对于择期右半结肠切除及腹会阴联合切除手术，不建议术前常规进行术前机械性肠道准备”。（3）禁食和口服碳水化合物：ERAS颠覆了传统的禁食水的理念，因为禁食时间越长，患者脱水、饥饿及烦躁越重，需求代谢增加导致肝糖原储备消耗，诱发胰岛素抵抗，引起血流动力学改变。美国麻醉学会建议禁食固体食物可推后至麻醉前6h，禁水可推后至麻醉前2h[4]。英国一项麻醉指南建议，鼓励成人及儿童在择期手术前2h口服清澈液体，术前6h禁食固体，且不必因术前嚼口香糖、舔甜食、吸烟等停止或延迟手术。以上建议同样适用于糖尿病、胃食管反流、肥胖及妊娠期女性[5]。ERAS建议非糖尿病患者可在麻醉开始前2~3h口服碳水化合物饮料，例如无渣果汁、糖水等透明饮料，总量不超过400ml，糖尿病患者可在进行降糖治疗的同时给予碳水化合物饮料。（4）预防性抗血栓的治疗：静脉血栓栓塞症（venosthromboembolism,VTE）是术后并发症之一。恶性肿瘤术后VTE发生率较高。ERAS推荐对血栓风险评估中危以上患者术前2h注射低分子肝素（椎管内麻醉需慎重），术后6~12h开始使用，良性疾病至术后7d，恶性至术后4周。另外，推荐术后早期活动、踝泵练习、穿抗血栓弹力袜和使用气压装置等预防VTE。（5）预防性使用抗生素及预防性镇痛：妇科手术多为清洁-污染切口（Ⅱ类切口）。研究者建议，手术切皮前30min静脉滴注抗生素，组织中的血药浓度可在手术期间达到峰值，有效预防感染[6]。当手术时间超过3h或超过抗菌药物半衰期2倍，或术中出血超过1500ml时，应重复给药。传统观点认为，妇科术前给予安定可以缓解患者焦虑，但容易诱发恶心、呕吐及头晕等不适，也可能与麻醉药物产生协同作用。ERAS采用多模式镇痛，其中超前镇痛，能阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导，从而减少术后疼痛和镇痛药的用量。术前30min给予非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚等作为超前镇痛，而不主张给予镇静药物。

2.术中管理

（1）术中体温控制：2017年中国围手术期患者低体温防治专家共识提出，围手术期全程保持患者核心体温正常，可显著减少手术相关感染和心脏并发症，减少术中出血和输血量，提高免疫功能，缩短麻醉后苏醒时间等。ERAS强调于术前等候区即开始使用保暖设施，术中使用主动加温技术，包括加热装置、预热输血输液等，为减少初始温度下降，需术前预热，同时持续监测患者体温，预防术中高体温发生。（2）术中液体管理：术中限制补液量者手术并发症减少，对于因硬膜外麻醉引起的术中血压下降，推荐使用血管活性药物代替单纯补液。中小手术可遵循“标准方案”，即生理需要量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张，以补充平衡液，对于复杂性手术，目前提倡“目标导向液体管理”，通过血流动力学参数的使用指导静脉输液和正性肌力药治疗。建议根据患者的状态、疾病、手术方式及围手术期所处阶段个体化补液。

3.术后管理

（1）恶心、呕吐、肠梗阻：ERAS采用多模式预防恶心呕吐，除尽量减少危险因素外，术中至少使用2种不同类型止吐药。另外，使用异丙酚代替挥发性麻醉剂或笑气，减少阿片类药物使用，手术前2h内应用透皮东莨菪碱等。对于术后恶心呕吐的高危人群，尽量避免全麻和吸入性诱导麻醉；采用非甾体抗炎药等代替阿片类镇痛药；全麻术后建议止吐药和小剂量糖皮质激素联合用药；硬膜外麻醉术后建议持续硬膜外镇痛等多模式镇痛。（2）引流管、尿管及胃管的留置：ERAS建议选择性，有指征使用导管，并尽早拔除。因导尿管及引流管会增加患者不适、疼痛及感染风险，并影响早期下床活动。一项经腹全子宫切除术后，对比术后即刻、6h或24h拔除导尿管的研究显示，6h组尿路感染少，术后活动早，住院时间更短[7]。留置鼻胃管，可增加肺不张及肺部感染的发生率及患者的不适。ERAS理念不建议妇科手术中常规留置胃管，仅用于缓解术后肠道梗阻患者的腹胀症状。（3）术后补液与术后早期进食：有研究建议，ERAS患者术后意识清醒即可口服补液，如口服补液量达到并超过500ml者应停止静脉输液[8]。术后早期进食指在术后24h内恢复口服液体和固体食物，是ERAS管理成功的重要标志。ERAS推荐根据个体情况，术后尽早进食，通常允许麻醉苏醒后即可饮用液体，6h可进流食。并鼓励患者在下地活动时恢复正常饮食。Cutillo等[9]对妇科恶性肿瘤患者术后早期进食与留置胃管进行比较，发现早期进食可以更快恢复正常饮食，降低术后恶心呕吐发生率，更早排气、排便，同时缩短住院时间。

4.麻醉和镇痛

ERAS推荐联合麻醉，即全身麻醉+局部麻醉或区域麻醉。全麻药物建议使用短效诱导药物（如丙泊酚），联用短效阿片类药（如芬太尼）可以迅速苏醒。推荐使用异丙酚全麻，可明显减少术后恶心呕吐等副作用。研究提示，经腹全子宫切除术的患者全麻联合鞘内注射吗啡优于吸入性麻醉联合静脉镇痛泵，术后疲劳、腹痛等不适明显减轻，阿片类药物用量减少，且术后住院时间明显缩短，术后进水及进食更早[10]。Golf等[11]报道，胸段硬膜外镇痛（TEA）麻醉下根治性子宫切除术后，肠梗阻减少，出院更早。一项关于ERAS妇科手术切口局部浸润麻醉疗效的研究发现，使用布比卡因使术后镇痛药和阿片类药物使用量显著降低，且疼痛控制良好[12]。阴式子宫切除术后可考虑宫颈旁阻滞或鞘内注射吗啡局部浸润麻醉。一项研究开腹妇科手术的荟萃分析发现，腹横肌（TAP）阻滞局部浸润麻醉与术后24h疼痛管理和阿片类药物需求减少有关[13]。疼痛可以加重手术应激反应和器官功能障碍。ERAS推荐术后采用多模式镇痛，即联合应用不同镇痛技术或不同作用机制的镇痛药，使镇痛效果最好、副作用最小。研究报道，联合使用对乙酰氨基酚和酮咯酸、NSAIDs及阿片类药物，并在切口缝合前局部浸润麻醉，使术后疼痛评分改善，且术后48h内使用阿片类药物减少80％，静脉止痛药减少7倍，住院时间减少4d[14]。一项109例患者的回顾分析显示，择期行子宫切除的患者中，ERAS组尽管止痛药用量减少，但术后3天内疼痛较传统组相比明显减轻[15]。

5.微创手术

妇科微创手术技术包括机器人、腹腔镜、宫腔镜、经自然腔道内镜手术（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery,NOTES）、阴式手术等，ERAS理念推荐有指征、合理的选择微创术式。Lee等[16]报道，妇科腹腔镜手术较开腹手术术后疼痛及恶心程度更轻更容易掌控，且患者满意度更高。研究报道，妇科微创手术后，ERAS组与对照组患者相比，术后第1天排气率更高，平均住院时间缩短4h，住院费减少12%，术后疼痛评分降低0.52[17]。70岁以上患者应用ERAS微创手术后，术后并发症明显降低[18]。

二、加速康复外科理念在妇科围手术期中的应用效果

多项研究表明，ERAS使妇科术后并发症明显减少，肠道功能恢复加快，阿片类药物用量减少的同时疼痛缓解更佳，住院时间及费用减少，患者的满意度及舒适度提高[19]。ERAS子宫切除术后平均住院时间3d，其中42％的患者术后第2天出院。随着ERAS临床经验的增加，患者在第2天出院的百分比从第1年的10%提高到第5年的36%[20]。英国一项阴式子宫切除的ERAS研究显示，ERAS组平均住院时间减少51.6%，24h出院率增加至5倍，引流管及阴道填塞率均明显下降，且拔管时间更早，而急诊就诊率和再入院率无明显差异[21]。ERAS途径可以加速康复，缩短住院时间，有助于安全的实现日间手术。Wodlin等[22]采用调查问卷评估健康生活质量，将180例因良性疾病行腹式子宫切除术患者随机分为全身麻醉组和鞘内吗啡麻醉组，发现后者的健康生活质量显著提高，且病假时间明显减少。有研究报道，ERAS盆腔器官脱垂手术每位患者节省697.29美元[14]。平均每位阴式子宫切除者住院费用降低153美元[21]。这些研究表明，与开腹手术相比，在微创手术中实施ERAS可以更大程度的降低成本。一项针对258名妇科手术患者的研究显示，ERAS患者的满意度明显提高（疼痛控制86.7%，术前准备89.6%，总体满意度93.5%）[23]。

三、加速康复外科理念在妇科围手术期应用中存在的问题及展望

1.认识不足：ERAS并不是一项新技术，而是一种全新的、全局性的围手术期管理理念。由于临床医师对ERAS理念的认识不足与掌握差异、医保政策限制、各个相关学科协作的不顺畅、传统观念的转变困难、缺乏伦理及法律法规支持等，ERAS并非是所有医院、所有外科都遵循的理念和策略。

2.妇科指南待定：因妇科手术涉及生殖器官，如何将ERAS理念的核心内容应用于妇科临床工作中，仍需要大量循证医学证据支持，以制定出最佳的妇科特征化治疗策略。如何使ERAS中多种措施的单一作用及联合作用发挥最大效应，仍待研究。

3.尚无全面与系统的评价体系：目前关于ERAS的研究因缺少统一的评价标准与体系而同质性较差。ERAS需要在大量临床试验及循证医学证据基础上，总结并提出各项措施的评估标准。另外，如何系统评价ERAS、如何统一推广ERAS，避免因医院与医生水平等因素影响ERAS实施效果，国内外尚无统一标准。

4.适应证选择：目前，大部分妇科ERAS研究对象主要集中于无严重合并症的择期手术患者，对于急重症、合并严重营养不良、高龄、严重心脑血管疾病等患者的研究甚少，而这一人群面对的术后应激反应更复杂。因此，对于以上患者针对性的优化围手术期处理措施更为重要和迫切。相信随着研究深入，ERAS理念在妇科手术中的应用会逐步推广并成为常规，最终应用于所有手术中，使患者在最舒适的状态下接受最微创的手术，以最小的应激获得最快速的康复，同时缩短住院日、减少住院费用，优化医疗资源配置，提高患者的舒适度及满意度，达到多方共赢。

作者：李博 倪莎 吴晓蕾 欧阳玲 单位：中国医科大学附属盛京医院妇产科