1维持性透析合并肿瘤的流行病学特征

高燕等[2]对103例维持性透析患者的临床资料进行回顾性分析，发现并发恶性肿瘤12例，发生率为11.65%，其中泌尿系统肿瘤5例(肾癌3例、膀胱癌2例)，发生率最高，占所有恶性肿瘤的41.67%。黄丽洁等[3]对657例透析患者进行了研究分析，发现23例患者并发恶性肿瘤，肿瘤发病率为3.50%，包括泌尿系统肿瘤7例，其中5例肾癌患者的透析龄均在5年以上。德国一项包括16402例透析患者的研究指出，维持性透析患者癌症患病率为22.1%，最常见的肿瘤类型是肾癌和尿路上皮癌，占18.7%；该研究称，尽管同时给予患者补充维生素D，但大多数透析患者仍缺乏维生素D[4]。韩国的一项为期7年的前瞻性队列研究显示[5]，消化器官是透析患者恶性肿瘤的主要部位（33.6%，39/116例），其次是泌尿道（16.4%，19/116例）和呼吸道（12.9%，15/116例）；从透析开始到诊断癌症的平均时间为60.2个月，特别是肾细胞癌在终末期肾病（ESRD）患者中显示出较高的发病率。台湾的研究发现[6-7]，在40833例透析患者中有2352例（5.8%）被诊断出患有癌症；男性患者中，膀胱癌和肾癌最常见（28.49%），其次是肝癌（20.63%）；女性患者中，膀胱癌（25.57%）最常见，其次是肾癌（16.31%）和乳腺癌（11.20%）。总之，维持性透析患者中泌尿系统肿瘤的发病率较高，这在近年来国内外研究中均得到了证实。

2维持性透析合并泌尿系肿瘤的临床特征

与一般人群相比，维持性透析患者并发肾脏肿瘤和尿路上皮肿瘤的恶性程度往往较高[8]。维持性透析合并肾脏肿瘤的患者会出现腰痛、血尿、转移癌，甚至出现腹膜后出血导致休克的现象，当出现发热、贫血等肾外症状时易与尿毒症相混淆[9]。大部分维持性透析合并泌尿系肿瘤患者会在透析数月或数年后出现无痛性肉眼血尿或尿道血性分泌物，少数患者会有尿道刺激征、不明原因的体重下降，部分患者会因视力下降不能及时发现血尿和尿道分泌物的异常变化[10]。有些维持性透析合并泌尿系肿瘤患者也会表现为不易纠正的贫血[11]。原发病为马兜铃酸肾病的透析患者相比于镇痛剂肾病、高血压肾病、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病的透析患者，泌尿系肿瘤发病率更高[12]。

3维持性透析患者合并泌尿系肿瘤的相关因素

3.1年龄

随着医疗卫生水平的提高，大部分透析患者趋于老龄化，高龄成为维持性透析患者合并泌尿系肿瘤高发的独立危险因素[2]。但国外有报告[8]称，年轻透析患者患泌尿系肿瘤的风险高于老年患者，并认为年轻患者对外部刺激的强烈炎症反应是引发泌尿系肿瘤的主要原因，但潜在的机制尚需进一步阐明。也有研究发现[13]，有大量透析并发泌尿系肿瘤患者的年龄小于35岁，原因可能是在尿毒症状态下，年轻机体防御DNA损伤和癌症发生的系统，以及DNA修复和清除活性氧的能力更易受损。

3.2免疫抑制剂

肾小球肾炎是导致终末期肾病的重要原因之一，免疫抑制剂是治疗肾炎的一类主要药物。有研究分析指出[14]，随着免疫抑制剂的剂量累积，癌症风险增加。对于维持性透析相关泌尿系肿瘤与透析前长期服用免疫抑制剂之间是否存在生物学关联，有必要进行深入研究。

3.3透析方式

有研究报道称[15]，血液透析组患者泌尿系肿瘤发病率明显高于腹膜透析组。但台湾的一项研究[16]纳入4491名腹膜透析患者和8982名血液透析患者进行对比分析，结果显示两个透析组患者患泌尿系肿瘤的风险没有显著差异。因此，透析方式是否与维持性透析患者发生泌尿系肿瘤有关尚待进一步的研究来证实。

3.4其它相关因素

影响透析患者发生泌尿系肿瘤的因素是多方面的。有研究分析发现[3]，维持性透析并发泌尿系肿瘤患者血红蛋白水平明显低于未并发泌尿系肿瘤维持性透析患者，提示肿瘤的发生与低血红蛋白有关。高燕等[2]的研究认为，白蛋白低于30g也是维持性透析并发泌尿系统恶性肿瘤的独立危险因素。此外，维持性透析患者发生泌尿系肿瘤与透析的时间有关。黄丽洁等[3]的研究发现，维持透析并发泌尿系肿瘤的平均透析龄为(71.05±51.66)个月。亦有研究显示，透析龄大于６年是维持性透析并发恶性肿瘤的独立危险因素[1-2]。另外，随着肾功能的下降，尿液对尿道的冲刷作用明显减弱，同时，体内代谢毒素对尿路的刺激增加，以及尿液中细胞角蛋白18（尿路上皮性肿瘤肿瘤标志物CK18）浓度的增加，也可能是透析患者泌尿系肿瘤高发的原因[17]。有研究还表明[18]，透析患者DNA修复功能障碍所致基因组损伤的增加，也是透析合并泌尿系肿瘤高发的原因。在透析过程中，肌酐、尿素氮、甲状旁腺素、β微球蛋白、硫酸吲哚酚等尿毒症毒素的积累和释放，以及具有遗传毒性的炎性细胞因子（如肿瘤坏死因子等）的增加，也可导致泌尿系肿瘤的发生。有证据表明[19-20]，长期透析患者肾癌的高发与获得性肾囊肿关系密切，因此，有学者提出了“向肾因子”的假说。此外，也有学者认为透析患者对致癌病毒的易感性与尿毒症免疫缺陷有关，其特点是单核细胞功能受损，T细胞活化缺陷导致免疫监视减少,这也可能是透析患者泌尿系肿瘤高发的原因[21]。

4维持性透析合并泌尿系肿瘤的治疗

对于维持性透析早期发现的泌尿系肿瘤，全般状况允许的情况下应积极行手术治疗。Kang等[22]建议，对于维持性透析合并尿路上皮癌的终末期肾病患者应考虑预防性膀胱切除术，因为无功能的尿路肿瘤发病率很高。也有学者认为，对于维持性透析仅合并一侧尿路上皮癌的患者，可行患侧尿路切除术；对于维持性透析合并肌层浸润性膀胱癌的患者，由于膀胱全部切除后难以对剩余尿路进行监测，故应积极行一期尿路全切术；对于并发多灶性尿路上皮癌的患者，分期行尿路完全切除术可能是最佳选择[7]。有文献报道[23]，血管紧张素II作为肾素-血管紧张素-醛固酮系统的关键分子，可能参与了致癌物的生成。血管紧张素I受体在各种恶性肿瘤中都有表达，并且据报道，血管紧张素I受体可促进肿瘤生长、转移和血管生成。血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂，可显著降低非肌层浸润性膀胱癌患者的复发率[24]。上述关于血管紧张素的研究结果，可能给维持性透析合并泌尿系肿瘤患者的治疗提供新方向。还有研究结果显示[25]，维持性透析患者合并肿瘤进行围手术期化疗时，透析患者与非透析患者相比，感染、猝死、心衰等与肿瘤无关的死亡率明显升高。总之，目前国内外尚没有维持性透析患者合并泌尿系肿瘤的统一治疗指南，对于维持性透析患者，一旦发现合并泌尿系肿瘤，在无明显手术禁忌症的情况下应积极行手术治疗。

5维持性透析

合并泌尿系肿瘤的预后有研究报道称，维持性透析合并尿路上皮癌行全尿路切除术的患者，平均和中位生存期分别为27.5和17.5个月[7]，透析合并尿路上皮癌患者的5年生存率为29.5%[26]，透析并发尿路上皮癌患者行全尿路切除术的5年生存率（43.7%）明显优于没有行肾输尿管切除术的患者（15.4%）[27]。维持性透析合并尿路上皮癌患者进行一期手术和分期手术的平均术中失血量分别为1280ml和1440ml，患有并发症的患者与未患有并发症的患者平均住院时间也不同，分别为13.4天和54.7天[7]。Charlson合并症指数（CCI）对肿瘤患者心脑血管疾病、慢性肺疾病、糖尿病、痴呆、偏瘫等合并症情况及年龄进行积分评价，可用来评估特定的医疗干预措施对患者寿命的影响。CCI还可作为评估患者术前病情的指标，其与透析患者合并泌尿系肿瘤术后生存率及预后密切相关[7]。有研究称[28]，根治性膀胱切除术患者90天死亡率随着CCI值的增加而增加，当CCI值为0、1、2和≥3时，患者的死亡率分别为6.3%、10.3%、12.6%和15.9%。因此提示，CCI值有助于评估维持性透析合并泌尿系肿瘤患者的预后，在评估维持性透析合并泌尿系肿瘤患者的预后时应予以考虑。

6结语

总之，泌尿系肿瘤在维持性透析患者中发病率较高已得到了国内外各研究中心的证实，但原因至今尚未完全阐明。维持性透析患者的年龄、免疫抑制剂的累积使用、尿液中CK18浓度的增加及DNA修复机制障碍等，都可能是导致维持性透析患者泌尿系肿瘤高发的原因。因此，应重视维持性透析患者合并泌尿系肿瘤的监测，特别是年轻患者或无心脑血管并发症的老年患者，因为他们的预期寿命可以更长。

【参考文献】

张露,孙伟,华建武,等.维持性血液透析患者死亡原因分析[J].临床荟萃，2014,29(12):1375-1378.

高燕,王怀坤,王子竞,等.维持性透析患者恶性肿瘤的发生情况与相关因素探讨[J].海南医学,2018,29(4):491-493.

黄洁丽,刘熹,余晨,等.维持性血液透析患者恶性肿瘤的发生情况分析[J].同济大学学报（医学版),2015,36(5):57-60.

作者：许长理 徐辉 周亚男 宋金起 单位：.承德医学院 承德医学院附属医院泌尿外科