机器人辅助与腹腔镜肾部分切除术远期生存比较

　　摘要：目的:比较经机器人辅助肾部分切除术(RAPN)与经腹腔镜下肾部分切除术(LPN)的T1N0M0肾癌患者的远期生存。方法:收集2014年1月—2016年8月郑州大学第一附属医院216例经RAPN或LPN治疗的单侧T1N0M0(≤7 cm)肾肿瘤患者的临床、病理以及生存资料。依据手术方式不同分为RAPN组(n=90)与LPN组(n=126)。比较两组患者的临床病理特征以及生存差异，同时研究预后的影响因素。结果:216例肾癌患者的中位随访时间为4.9(2.5～6.4)年。RAPN组患者的年龄、BMI值和肿瘤平均直径均高于LPN组(P<0.05),两组总生存率、肿瘤特异生存率及无病生存率比较差异无统计学意义(P>0.05),多因素回归分析显示高龄和高Fuhrman分级是肿瘤特异性死亡的独立危险因素(P<0.05)。结论:RAPN患者的远期生存良好且与LPN的远期生存无明显差异。

　　关键词：肾肿瘤肾部分切除术机器人手术腹腔镜手术远期生存预后

　　Comparison of long-term survival between robotic and laparoscopic partial nephrectomy

　　WANG Yapeng NIU Xiaoyu ZHANG Xuepei WANG Lihui LI Yunlong BAI Xuefeng QIAO Baoping

　　Department of Urology, First Affiliated Hospital of Zhengzhou University; Department of General Surgery, 990 Hospital of PLA;

　　Abstract：Objective: To compare the long-term survival between robot-assisted partial nephrectomy(RAPN) and laparoscopic partial nephrectomy(LPN) on patients with T1N0M0renal cell carcinoma. Methods: The clinical and pathologic characteristics and survival data of 216 patients with unilateral T1N0M0(≤7 cm) renal cell carcinoma(RCC) treated with RAPN or LPN from Jan. 2014 to Aug. 2016 were completely collected. According to different surgical methods, they were divided into RAPN group(n=90) and LPN group(n=126). The clinicopathological characteristics and survival difference of the two groups were compared, and the factors affecting the prognosis were also studied. Results: Median follow-up time was 4.9(2.5-6.4) years of 216 patients. The age, BMI value and average tumor diameter of patients in RAPN group were higher than those in LPN group(P<0.05). There was no significant difference in overall survival, cancer-specific survival or disease-free survival between the two groups(P>0.05). Multivariate regression analysis showed that advanced age and high Fuhrman grade were independent risk factors for tumor-specific death(P<0.05). Conclusion: The long-term survival of RAPN is favorable and there is no significant difference from the long-term survival of LPN.

　　Keyword：renal cell carcinoma; partial nephrectomy; robot-assisted surgery; laparoscopic surgery; long-term survival; prognosis;

　　目前对于较小且局限的肾癌，大多数临床指南所推荐的治疗方式都是行保留肾单位的肾肿瘤切除术[1]。对于部分>4 cm的肿瘤而言，如果由经验丰富的手术医师主刀，肾部分切除手术较肾根治手术能保留相对更多的肾单位，同时也能提供与之相当的肿瘤预后[2-3]。虽然传统的腹腔镜手术仍然是主流方式，但是机器人辅助手术正凭借它的诸多优势飞速地在各个外科领域进行普及。例如能够由术者本人操作的3D视野和更为灵活且稳定的操作系统，这些机器人辅助手术的特性使得较腹腔镜手术更为精准地进行保留肾单位的肾肿瘤切除成为可能。自达芬奇手术系统投入肾部分切除手术以来，已有许多研究证实其较腹腔镜手术有更短的热缺血时间且能更好地保留肾功能[4-5]。然而，2种手术方式之间的远期肿瘤预后的报道尚不多见。本研究回顾性比较了2014年1月—2016年8月郑州大学第一附属医院经机器人辅助肾部分切除术(robotic-assisted partial nephrectomy, RAPN)与腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)治疗T1期肾肿瘤患者的远期肿瘤预后。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组患者216例，其中行RAPN患者90例(RAPN组),行LPN患者126例(LPN组)。纳入标准：单侧肾癌且肿瘤直径≤7 cm; 术后随访时间最短46个月；患者术前均有腹部平扫和增强CT扫描资料以及胸部CT或胸片检查资料，有骨痛、头痛、神经系统症状的部分患者曾行头颅CT及骨扫描检查，所有患者的术前影像学资料均未提示存在转移性病灶。排除标准：双侧肾癌；多发肾癌；术前影像资料提示远处转移者；术前病例资料缺失者。为了消除不同术者熟练度对结局的影响，所有病例的手术均是由同一位术者完成的。肿瘤平均直径为术前CT中所测得的各轴位的最大直径的平均值。该研究已经通过伦理学委员会的批准。

　　1.2 手术方式

　　RAPN组：全麻后取健侧卧位，常规消毒铺巾，使用Veress针建立气腹后，于脐上两横指、患侧腹直肌旁置入12 mm套管作为镜头通道，患侧锁骨中线肋缘下两横指、腹直肌旁置入8 mm套管作为2号臂通道，患侧腋前线、髂脊内侧置入8 mm套管作为1号臂通道，于镜头通道与2号臂通道中点下2 cm置入10 mm套管作为助手通道，剑突下两横指置入5 mm套管作为辅助通道。沿Toldt线打开侧腹膜后，分离肾周粘连，小心游离出肾门内的肾动静脉，游离患肾及肿瘤后，使用“哈巴狗”钳阻断肾动脉，距肿瘤0.5 cm完整切除肿瘤。缝合肾实质缺损后解除阻断，观察缝合效果，观察创面无明显出血后常规留置引流并逐层关闭腹壁。

　　LPN组：常规消毒铺巾，于腋后线12肋缘下腰大肌前切开皮肤分离至腹膜后，置入球囊扩张后腹间隙，于腋中线、髂脊上置入10 mm套管作镜头通道，腋前线肋缘下置入12 mm套管。将气腹压维持在15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),打开肾周筋膜并游离肾门找到肾动静脉，游离肾脏，找到瘤体并充分暴露。充分阻断肾动脉后距肿瘤0.5 cm用剪刀切除肿瘤，严密缝合肾缺损，观察创面无出血后，常规留置引流并逐层关闭腹壁。

　　1.3 统计学方法

　　两组患者的临床、病理及影像资料均完整收集。应用SPSS 26.0统计软件对数据进行分析，年龄、BMI等连续变量以x¯±s表示，比较采用t检验。性别、Fuhrman分级等分类变量以频数和百分比的形式表达，比较采用χ2、Mann-Whitney U检验。生存分析采用Kaplan-Meier法及log-rank检验，多因素分析采用Cox回归模型。检验水平α=0.05,以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组临床病理资料比较

　　RAPN组患者的年龄、BMI和肿瘤平均直径均高于LPN组(P<0.05)。两组在性别、肿瘤侧别、Fuhrman分级、病理类型、是否吸烟以及是否酗酒等方面比较差异均无统计学意义。在合并症方面，是否患有高血压病、糖尿病以及冠心病两组比较差异也无统计学意义。见表1。

　　表1 两组临床病理资料比较例(%),x¯±s

　　2.2 两组生存资料比较

　　在216例随访的肾部分切患者中共有18例患者死亡，中位随访时间为59(46～77)个月。在RAPN组中，有7例(7.8%)患者最终死于肾癌复发或转移，2例患者死于脑血管意外，1例患者死于肺腺癌(病理证实为非肺转移癌)。在LPN组中，因肾癌复发或转移死亡的有6例(4.8%),另有2例死于心血管意外。截至随访结束，有1例经腹腔镜手术的肾癌患者术后出现了腰椎椎体转移，目前正在接受分子靶向药物治疗。

　　图1～3分别展示了两组的不同终点的Kaplan-Meier曲线。经log-rank检验后发现，在总生存率(P=0.115)以及肿瘤特异生存率(P=0.075)方面，两组的生存曲线无明显差异。由于入组的216例患者在接受手术治疗时均未发现明显的远处转移且术后病理标本均未发现淋巴结转移及阳性切缘，所以该研究也分析两组无病生存率的差异。结果发现，216例患者中共有14例在术后出现了肿瘤的复发或者转移，两组中各有7例。14例患者术后发展至肾癌进展(复发或转移)的平均时间为3.35(2.05～4.76)年。经log-rank检验后发现两组比较差异无统计学意义(P=0.339)。在病理结果为Fuhrman Ⅰ级患者中，2种手术方式的肿瘤特异性生存率(P=0.055)和无病生存率(P=0.117)均无明显差异，在Furman Ⅱ、Ⅲ级中，同样差异无统计学意义(P=0.272,P=0.700)。在pT1a和pT1b期中，两组患者的肿瘤特异生存率(P=0.097,P=0.439)及无病生存率(P=0.349,P=0.439)比较差异均无统计学意义。研究选取的肾肿瘤病例均为T1期且术后病理结果未提示Furman Ⅲ级病变，故肿瘤的危险度较低。虽然存在嫌色细胞癌等类型，但两组中仍以透明细胞癌为主要类型，且两组比较差异无统计学意义(P=0.912)。单因素Cox分析结果同样提示病理类型对生存的影响不显著(P=0.838)。

　　采用Cox风险比例回归模型，以肿瘤特异死亡为终点所进行的单因素及多因素分析结果见表2。结果显示，年龄和Fuhrman分级是肿瘤特异性死亡的预后的独立危险因素。

　　3 讨论

　　随着机器人辅助手术在外科领域的逐渐普及，其与腹腔镜手术在肾功能保留以及短期生存的对比已被许多研究充分阐述。但这些对比在远期程度上的研究尚不充分。机器人辅助手术有着诸多优势，例如：3D视野、操作晃动的消除以及更短的学习曲线等。更好的视野以及更稳定的操作也意味着能更精准平稳地在保留肾单位的同时切除肿瘤。与LPN相比，RAPN可以保留更多的肾实质[6-7]。许多研究也证实在例如切缘阳性率和短期生存方面，RAPN与LPN的效果并无明显差异[8-9]。

　　在该研究中，216例患者术后病理均提示阴性切缘，但阴性切缘并不意味着术后不会出现复发和转移。最近，将5年作为肿瘤复发、转移的随访安全节点的观点正在被不断质疑。许多肾癌预后的相关研究中都可以发现有相当一部分患者在通过手术治疗局限性肾肿瘤的5年甚至更久后仍出现了复发或转移[10-11]。许多学者建议对中高危的肾癌患者，术后的随访时间应不仅仅局限于5年[12]。因此，要比较2种手术方式的肿瘤预后差异就不能仅凭借短期的生存对比。我们所随访的来自同一医疗中心的90例经RAPN的肾癌患者，最短随访时间3.83年，最长为5.67年。这些患者的总生存率和肿瘤特异生存率均处于较高水平并且与LPN组患者无明显差异。这一研究的结果与目前为数不多的几篇同类型的远期生存研究类似[13-14]。

　　凭借3D视野和稳定灵活的机械腕操作，RAPN能够实施更为复杂的肾门肿瘤切除以及更具挑战的无阻断肾部分切除术[15-16]。即便是完全内生性的肾肿瘤，也能够在仅轻微增加并发症风险下取得满意的手术效果[17]。同时，手术医师在面对相对复杂手术时，对机器人辅助手术选择的倾向在我们的研究中也能够发现。RAPN组的患者肿瘤直径和BMI指数均相对较高，这也意味着这类患者的手术难度可能更高。

　　本研究也存在着一些不足：首先，本研究回顾性性质的局限性，未来如果能有前瞻性的试验将能更好地验证本文的论点；其次，考虑到肾癌在术后5～10年甚至10年后仍有复发和出现远处转移的可能[11],该研究随访的时间仍相对较短。由于机器人辅助手术投入外科临床应用时间尚短，许多病例仍需要继续进行随访。尽管如此，我们的研究充分阐述了目前少有研究的经RAPN与LPN的肿瘤远期预后差异。综上所述，对于≤7 cm的局限性肾癌，RAPN与LPN的肿瘤远期预后无明显差异。高龄和高Fuhrman级别是肿瘤特异性死亡的独立危险因素。

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