摘 要：目的：观察在常规疗法基础上予中医药膳联合复方α-酮酸片对维持性血液透析脾肾阳虚证患者营养状况的改善作用。方法：将88例患者按随机数字表法分为对照组和观察组各44例。2组均予常规疗法及复方α-酮酸片治疗，观察组加予中医药膳神仙粥进行干预，2组均连续治疗8周。比较2组患者治疗前1 d及治疗8周后的血清生长激素（GH）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）水平，营养状况[改良定量主观整体评估法（MQSGA）评分]及脾肾阳虚证症状评分。结果：治疗8周后，2组血清GH、Alb、PA、TRF水平均较治疗前1 d升高（P<0.01），观察组血清GH、Alb、PA、TRF水平均高于对照组（P<0.01）。2组MQSGA评分均较治疗前1 d降低（P<0.01），观察组MQSGA评分低于对照组（P<0.01）。2组畏寒肢冷、腰膝酸软、大便溏泄、面色㿠白、夜尿清长评分均较治疗前1 d减少（P<0.01），观察组5项症状评分均低于对照组（P<0.01）。结论：在常规疗法基础上加予中医药膳与复方α-酮酸片干预，能明显改善维持性血液透析脾肾阳虚证患者的营养状况和中医证候。
关键词：维持性血液透析 营养不良 脾肾阳虚证 中医药膳 神仙粥
Clinical Study on Chinese Medicine Diet Combined with Compound α-Ketoacid Tablets in Improving Nutritional Status of Patients with Maintenance Hemodialysis
WANG Yi CUI Zhili
Abstract：Objective:To observe the improvement effect of Chinese medicine diet combined with compound α-ketoacid tablets based on routine therapy on nutritional status of patients with maintenance hemodialysis with spleen-kidney yang deficiency syndrome. Methods:A total of 88 cases of patients were divided into the control group and the observation group,44 cases in each group. Both groups were given routine therapy and treated with compound α-ketoacid tablets, and the observation group was intervened with Chinese medicine diet Shenxian porridge. Both groups were treated for eight weeks. One day before treatment and after eight-week treatment respectively,the levels of growth hormone(GH),albumin(Alb), prealbumin(PA) and transferrin(TRF) in serum, the nutritional status[Modified Quantitative Subjective Global Assessment(MQSGA) score],and the symptom scores of spleen-kidney yang deficiency syndrome in the two groups were compared. Results: After eight-week treatment, the levels of GH, Alb, PA and TRF in serum in the two groups were increased when compared with those on one day before treatment(P<0.01), and the levels of GH, Alb, PA and TRF in serum in the observation group were higher than those in the control group(P<0.01). The MQSGA scores in the two groups were decreased when compared with those on one day before treatment(P<0.01),and the MQSGA score in the observation group was lower than that in the control group(P<0.01). The scores of chilliness and cold limbs,soreness and weakness of waist and knees,loose stool,pale complexion,long-lasting night-uria in the two groups were decreased when compared with those on one day before treatment(P<0.01),and the above five symptom scores in the observation group were lower than those in the control group(P<0.01). Conclusion: Based on routine therapy, the additional intervention of Chinese medicine diet combined with compound α-ketoacid tablets can significantly improve the nutritional status and Chinese medicine syndromes of patients with maintenance hemodialysis with spleen-kidney yang deficiency syndrome.
Keyword：Maintenance hemodialysis; Malnutrition; Spleen-kidney yang deficiency syndrome; Chinese medicine diet; Shenxian porridge;
维持性血液透析是终末期肾病主要的肾脏替代治疗手段之一，能够有效清除患者体内的毒素，延长生存时间[1]。营养不良普遍并发于维持性血液透析患者已成为共识，营养不良也是维持性血液透析患者发生心脑血管疾病以及高病死率的主要危险因素之一[2]。据报道，维持性血液透析患者发生营养不良的概率高达63%～93%[3]。另有报道指出，对于在血液透析期间的终末期肾病患者，国外多采用肠外营养和口服补充肠内营养，而国内则多采取营养指导或饮食干预，虽能一定程度地改善患者的营养状况，但单纯补充营养并不能调整因肾病和透析对营养状况所产生的不良影响[4]。终末期肾病维持性血液透析可归属于中医学关格、溺毒等疾病范畴，多由于肾病日久，瘀、浊、毒、邪蕴结于体内，其病理产物又反向作用于其他脏器，最终导致脾气亏损，胃气失养，肾气衰败。脾肾亏虚，气机不畅，气不行血，湿浊内蕴，浊瘀成毒，浊毒泛逆，加重肾脏亏虚[5]。中医药治疗在保护终末期肾病维持性血液透析患者的肾功能以及改善营养状况方面显示了一定的优势[5]。目前，维持性血液透析患者的中医证候分型较多，尚未形成统一标准。刘香红等[6]对维持性血液透析患者进行横断面的初步研究分析，分为脾肾气虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证。本研究从维持性血液透析患者的关键病机——脾肾亏虚入手，选取脾肾阳虚型患者作为研究对象。笔者查阅古籍，发现源于《敦煌卷子》的“神仙粥”有补脾益肾、壮阳补虚的作用，内含山药、芡实、韭菜籽、粳米。有临床研究结果显示，服用该神仙粥能够明显改善脾肾阳虚证慢性疲劳综合征患者的疲劳及中医证候，并减少伴随症状[7]。将神仙粥作为中医药膳干预维持性血液透析脾肾阳虚证患者的临床研究目前鲜见报道。复方α-酮酸片能够补充机体所需氨基酸，减轻慢性肾功能衰竭患者的微炎症状态。故本研究探讨了复方α-酮酸片联合中医药膳对维持性血液透析患者营养血清学指标、营养状况以及中医证候的影响，现报道如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准
营养不良诊断标准[8]：①血清白蛋白（Alb)<35 g/L；②血清转铁蛋白（TRF)<2.0 g/L；③近3个月体质量减少>5%，或近6个月体质量减少>10%。确诊条件：具备以上任1项即可。
1.2 辨证标准
脾肾阳虚证辨证标准参照《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）》[9]拟定。主症：畏寒肢冷，脘冷喜热饮或泛吐清水，腰膝酸软，大便溏泄或五更泄。次症：面色㿠白或黧黑，腰部冷痛，夜尿频多或小便清长；舌胖嫩有齿印；脉沉细或者沉弱。确诊条件：具备主症2项或主症1项、次症2项。
1.3 纳入标准
具备以上诊断标准与辨证标准；年龄30～65岁；透析龄0.5～3年，病情稳定；依从性好；对本研究治疗方案知情，且签署知情同意书。
1.4排除标准
严重过敏体质；合并精神障碍；妊娠或哺乳期妇女；存在其他器官功能障碍（如肝硬化、肺气肿、心力衰竭等）；透析之前已合并营养不良；存在代谢性疾病；存在恶性肿瘤；未按医嘱进行治疗。
1.5 一般资料
筛选出温岭市中医院2018年5月—2020年5月收治的88例维持性血液透析患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组44例。对照组男29例，女15例；年龄52～70岁，平均（61.79±8.03）岁；透析龄6～30个月，平均（12.34±1.85）个月；原发病：高血压肾病14例，肾小球肾炎25例，糖尿病肾病4例，多囊肾1例。观察组男31例，女13例；年龄51～68岁，平均（60.03±8.63）岁；透析龄7～31个月，平均（12.67±1.93）个月；原发病：高血压肾病14例，肾小球肾炎27例，糖尿病肾病3例。2组一般资料经统计学处理，差异均无统计学意义（P>0.05）。
2 治疗方法与护理措施
2.1 基础治疗与护理措施
高血压肾病、肾小球肾炎、糖尿病肾病、多囊肾患者均接受相应疾病的治疗措施。常规护理措施如下：发放健康知识手册，指导患者了解疾病的发生发展过程，告知患者目前存在的疾病相关危险因素；指导患者多食富含维生素、氨基酸的食物，如乳制品、蛋类及深海鱼类等，多食木耳、香蕉等含有锌、镁、铁等微量元素的蔬菜、水果；指导患者劳逸结合，适度科学锻炼，保持规律的饮食、起居，保证每天睡眠充足，时间不少于7 h；适当调节情绪，可采取听音乐、适当宣泄、发展兴趣爱好等方式进行放松；每周至少1次的集中讲座，通过微信群或QQ群进行健康教育知识的宣讲，主要包括饮食、睡眠的指导及心理指导，鼓励患者咨询、提问遇到的问题，并进行心得体会交流，时间为30～50 min。
2.2 对照组
给予复方α-酮酸片（河北天成药业股份有限公司，国药准字H20090263，规格：0.63g/片），每次口服4片，每天3次。
2.3 观察组
在对照组用药基础上给予中医药膳（神仙粥）的饮食指导，药膳材料、剂量及熬制过程咨询温岭市中医院2名中医专家，原料购自温岭市中医院，包括山药、芡实、韭菜籽各10 g，粳米50 g。将山药、芡实打磨成粉，过200目筛。将韭菜籽装入无纺布包煎袋。将粳米和装有韭菜籽的无纺布包煎袋洗净，入砂锅，加入800 mL水，武火煮沸后再以文火熬25 min左右，丢弃韭菜籽包煎袋，以800 mL冷水浸湿山药粉和芡实粉入锅，熬制3～5 min成粥，药膳粥每次成形量约450 mL，取白砂糖改良口感。
2组均连续治疗8周。
3 观察指标与统计学方法
3.1 观察指标
①血清生长激素（GH）、Alb、前白蛋白（PA）、TRF水平：分别于治疗前1 d及治疗8周后，采集患者晨起空腹时的静脉血，3 000 r/min离心10 min，将血清保存在-20℃，测定方法为酶联免疫吸附法，由温岭市中医院检验科医生使用酶联免疫检测仪（北京中西远大科技有限公司，型号M238515）测定。②营养状况评分：应用改良定量主观整体评估法（MQSGA)[10]评定，包括2个月内的体质量变化、饮食变化、胃肠道症状、活动能力、并发症、皮下脂肪减少程度、肌肉消耗，每项按5级（无变化～非常严重）评定，对应分值为1～5分，总分为7～35分，得分越少表明患者的营养状况越好，在治疗前1 d及治疗8周后评定。③脾肾阳虚证症状评分：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[11]评价畏寒肢冷、腰膝酸软、大便溏泄、面色㿠白、夜尿清长5项，按无、轻、中、重分别计为0、1、2、4分，在治疗前1 d及治疗8周后评定。
3.2 统计学方法
统计数据用SPSS20.0软件。以（）表示计量资料，行t检验；计数资料比较应用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
4 研究结果
4.1 2组治疗前后血清GH、PA、Alb、TRF水平比较
见表1。治疗8周后，2组血清GH、PA、Alb、TRF水平均较治疗前升高（P<0.01）；观察组血清GH、PA、Alb、TRF水平均高于对照组（P<0.01）。
表1 2组治疗前后血清GH、PA、Alb、TRF水平比较（)
4.2 2组治疗前后MQSGA评分比较
见表2。治疗8周后，2组MQSGA评分均较治疗前降低（P<0.01）；观察组MQSGA评分低于对照组（P<0.01）。
表2 2组治疗前后MQSGA评分比较（)
4.3 2组治疗前后脾肾阳虚证症状评分比较
见表3。治疗8周后，2组畏寒肢冷、腰膝酸软、大便溏泄、面色㿠白、夜尿清长评分均较治疗前1 d减少（P<0.01）；观察组5项症状评分均低于对照组（P<0.01）。
表3 2组治疗前后脾肾阳虚证症状评分比较（)
5 讨论
终末期肾病患者在经维持性血液透析治疗后，大部分患者会出现尿毒症毒素蓄积，使消化道功能异常，继发性引起代谢紊乱、能量摄入不足等，加之透析过程中氨基酸等大量丢失，最终导致营养不良[12-13]。营养不良可归属于中医学虚劳范畴，病位在肾，与脾胃密切相关，以脾肾阳虚为本，湿毒内蕴为标[14]。而维持性血液透析会进一步耗损肾阳。脾之运化有赖于肾阳之温煦，肾阳不足，脾胃失于温煦，运化失调，致水液代谢紊乱和精微化生障碍，湿浊、邪毒内生，出现营养不良等并发症[15]。因此，脾肾阳虚所致的阴阳失和、运化失常是维持性血液透析患者发生营养不良的根本病因[16]。根据中医治病求本原则，当以补肾健脾、壮阳补虚为主。
本研究所用的中医药膳“神仙粥”中，山药归脾、肺、肾经，具有补脾养胃、生津益肺、补肾涩精的作用；芡实归脾、肾经，有益肾固精、补脾祛湿之功；韭菜籽性温、味微甘，具有补益肝肾、壮阳固精的功效；再借粳米补中益气、健脾和胃、除烦渴，该方经熬制食用，具有健脾益气和胃、温肾固精补阳之功效。本研究结果显示，治疗8周后，观察组MQSGA评分低于对照组，脾肾阳虚证症状评分低于对照组，提示中医药膳可有效改善维持性血液透析脾肾阳虚证患者的营养不良和中医证候。
GH是一种由垂体分泌的，由191个氨基酸组成的肽类激素，为蛋白合成的主要激素之一，其在促进生长发育、蛋白质合成、物质代谢及调节机体免疫功能等方面具有重要作用；GH也能够调节胰岛素样生长因子-1信号通路，提高氨基酸的利用率[17]。Alb是体内最主要的蛋白质，可维持机体的营养、渗透压，被视为判断营养不良的金标准[18]。PA由肝脏合成，能在早期或亚临床期反映人体蛋白质营养代谢的状态[18]。TRF是血浆中主要的含铁蛋白质，其通过结合细胞膜上的TRF受体，运载由肠道吸收的铁和红细胞降解生成的铁，并介导铁进入细胞，合成血红蛋白[19]。本研究结果显示，治疗后，观察组血清GH、Alb、PA、TRF水平均高于对照组，说明加予中医药膳饮食干预能够明显改善患者的营养不良。
综上，在常规疗法基础上加予中医药膳饮食干预，能明显改善维持性血液透析脾肾阳虚证患者的营养状况和中医证候。然而，本研究存在纳入病例数少以及干预时间短等不足，且未对神仙粥的治疗作用机制进行深入分析，后期研究会在扩大样本量的同时深入分析神仙粥治疗维持性血液透析脾肾阳虚证患者的作用机制，为以后的临床推广运用提供更可靠的循证证据。
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