情景模拟教学法在临床医学本科应届毕业生技能操作教学中的应用

[摘要]目的探讨情景模拟教学法在临床医学本科应届毕业生临床技能操作教学中的应用效果。方法分别选择2018年7月—2019年7月于新疆医科大学7所教学附属医院实习的20名应届临床医学本科生为研究对象（140名），随机选择35名学生进行情景模拟教学。通过问卷调查和操作考核，情景模拟教学前后对本科5年制临床医学应届毕业生技能操作理论及操作水平进行考核，并进行比较研究。结果共发放问卷调查表140份，收回有效问卷137份，有效回收率为97.8%。7所医院总体良好率为62.0%（85/137）。各所医院良好率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。35名学生进行情景模拟教学法授课后，成绩优秀、良好学生共14名。培训前后良好率比较，差异有统计学有意义（P＜0.05）。结论目前本科实习生中不同程度地存在临床技能操作机会少、教学培训少等问题，严重影响临床教学质量。采用情景模拟教学法可较好提高本科实习生的临床技能操作能力，在制订科学的实习方案等方面具有较好的使用价值。

　　[关键词]技能操作水平；实习生；情景模拟教学；临床医学

　　纽约中华医学基金会所资助建立的国际医学教育专门委员会的任务是参考现行标准基础上建立的一套“全球医学教育最低基本要求”（GMRE），指世界各地医学院校所培养的医学生必须具备的基本能力[1]。GMRE涵盖7个领域，60条标准，7大领域之一就是临床技能水平[2]。本科医学教育在全球标准中指出，本科医学教育的主要任务是培养具有初步临床理论及操作能力、终身学习能力的医学毕业生[3]。实习是临床医学教育不可缺少的环节，临床技能操作是医学实习内容的重要组成部分。近年来，医患关系日益紧张，患者维权意识、诊疗安全意识的强化和医学伦理学的发展，使实习学生临床技能的培训受到了一定限制，造成毕业生就业困难、生源逐年减少等负面倾向[4]。为减小课堂和临床实践的区别，最早由西方国家引入了情景模拟教学方法，又被称为角色扮演法[5]：教师根据具体教学内容，设计相应情景主题，学生扮演不同角色，模拟各种临床情况，让学生感受到真实的临床环境，达到传授临床知识、培养临床思维能力的教学法[6]。情景模拟教学可及时纠正学生在诊疗和沟通过程中的错误和不当之处，减少真实的临床诊疗风险。本研究旨在了解本科临床医学实习生技能操作水平，并对其进行有效干预，为临床医学教育提供一定信息。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　调查对象为新疆医科大学7所教学附属医院2018年7月—2019年7月实习的140名应届临床医学本科生，每所医院各20名。其中，男47名（33.6%），女93名（66.4%）。

　　1.2方法

　　共发放问卷调查表140份，去除所有答案为同一选项或答题不清、多选等无效问卷3份，收回有效问卷137份，有效回收率为97.8%。调查内容包括：基本查体方法及意义（40分），基本操作（涉及技能操作所需10项内容，50分），辅助检查阅读能力（X线阅读、心电图报告判读、血常规、血生化及尿常规报告判读等，10分），总分为100分。本研究主要调查内容为实际操作能力，故辅助检查分配的分数为10分。＞80分为优秀，＞70～80分为良好，60～70分为一般，＜60分为不合格。技能操作考核因条件有限，故从7所附属医院参加问卷调查的学生中，随机抽取35名进行操作考试。操作考试包括换药、腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、心肺复苏、简易呼吸器使用、吸氧术、无菌测试、导尿术等10项内容，随机抽取3项内容考核。

　　根据教学要求对操作进行评分，每项总分为100分，计算3项平均分。＞80分为优秀，＞70～80分为良好，60～70分为一般，＜60分为不合格。良好及以上为标准，分别计算各院达标率[达标率=（优秀+良好）人数/总人数×100%]。

　　1.3观察指标及判定标准

　　采取情景模拟教学法进行针对性培训，共8个学时。需要设置具体生动的临床情景，将技能操作通过课前进行角色分工，学生自行查阅资料获取相关知识，课上进行情景表演，对考核中遇到的问题进行整改。培训结束后重新进行考核，并与第1次进行比较。

　　1.4统计学方法

　　采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析。计数资料以例数或百分比表示，采用配对χ2检验或配对秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.17所临床教学医院临床技能理论考核情况7所医院总体良好率为62.0%（85/137）。各所医院良好率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

　　2.27所临床教学医院应届毕业生临床技能操作考核情况

　　7所临床教学医院成绩优秀、良好学生共14名。

　　见表2。

　　2.37所临床教学医院培训前后临床技能操作水平比较7所医院培训前后良好率比较，差异有统计学有意义（P＜0.05）。见表3。

　　3讨论

　　临床医学是一门实践科学，在实践中形成，在实践中发展。在临床医疗工作中，无论医疗仪器多先进，医生的基本诊治技能仍是一项非常重要的基本技能[7]。临床实习教学时期是学生将理论知识与实践知识相结合的关键时期。经过实习培训，医学生应具备初步的临床操作能力、沟通能力及临床思维能力[3]。根据世界卫生组织专家委员会及美国医学考试委员会对临床医学生专业培训目标，应具备病史采集、书写能力，体格检查能力，初步诊断能力，语言表达及沟通能力[8]。临床医生的实践技能能力对社会的卫生需求和医生的自我发展具有极其重要的意义[9]。临床教学中如何提高学生的技能操作能力，是临床教学的难点。田勇泉等[10]在医学教育国际标准的本土化研究中提出，着重实践能力的培养，可通过加大实践教学比重，尝试开设临床选修实习等选修实践教学项目，独立设置早期科研训练、临床技能实验学和情景模拟教学等实践教学环节，进一步丰富实践教学内容、方式和途径。情景模拟教学可提供安全的医疗环境，可提供学生充足的反映时间，允许学生犯错，不断反复练习，便可有效提高技能操作熟练度[11]。情景模拟教学利用表演化的教学模式，使学生在扮演角色中体会到操作及沟通的重要意义，有助于掌握操作要点，锻炼临床表达和团队协作能力。

　　本调查结果显示，临床医学本科应届毕业生理论及操作考试良好率均有待提高，且技能操作总体良好率低于理论考试。可能存在以下原因：随着患者诊疗安全意识及维权意识的强化，医患关系愈来愈紧张，实习生亲自操作的机会愈来愈少。此外，学生对理论知识的认识大多能掌握，但在实际操作当中不能把理论知识应用于实践，导致理论和实践发生脱节。值得注意的是，教学大型医院因带教老师工作繁忙、实习生实习期短、积极性不高、准备研究生考试等原因，使实习学生动手机会大大减少。本研究结果显示，培训前后成绩比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示情景模拟教学法可提高应届毕业生操作水平。

　　另外，7所教学医院中，医院1纳入学生在理论及操作考试中良好率均高于其他医院，可能与学校分配本科阶段学习成绩靠前的学生及本硕连读学生分配比率较高有关。

　　临床教学中如何培养医学生的临床技能，是提高临床教学质量的关键[12-13]。临床教学效果的好坏与医院本身的教学资源、带教老师的理论及操作水平、实习生本身对技能理论知识的掌握程度以及积极性和患者对临床教学的认可程度等诸多因素有关。本调查发现，为提高临床应届毕业生操作能力，需提升学生本身的自学能力，对知识的掌握及认知程度；加大各大教学医院及医学学校的建设力度，增加教学设备的投入，增加学生进行有效的理论及操作培训的机会。临床教育工作中建议一个规范化、可持续改进的质量掌控体系[14-15]；提高带教老师对学生的教学责任心，充分做好培训的前提下尽量多的给予实习生亲自操作的机会。同时，沟通技巧是全球医学教育最低基本要求7大领域之一[16]。沟通中暴露出信心不足、紧张、亲和力不够和思路不清等问题，亦可导致上手机会降低[17]。因此，加强医患沟通，对患者解释好作为教学医院所担任的教学责任。此外，充分利用各类训练室及标准化患者，提升操作机会，提升实习生的综合素质，可达到提高教学效果的目的。临床医学生临床技能掌握的程度，直接关系到毕业后能否胜任相关医疗任务，关系到能否真正实现为人民服务的目标[18-21]。值得注意的是，适当改革相应教学模式，如本研究中的情景模拟教学法，在后期医学教育中应用前景广阔，对促进医学教育的发展、引导教学改革有重要作用。我国临床医学生在临床技能培养方面远远滞后于国际水平[22-23]，希望上述改善措施对医学高校医学人才培养有一定帮助，并缩小与国际水平的差距。

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