关键词:临床教学;肾内科  

1对象与方法  

1.1对象  

通过教育处和班级负责人取得自2016年5月至2018年4月共2年时间内在北京协和医院肾内科进行见习和实习轮转的北京协和医学院临床医学八年制2011级和2012级学生名单，共98人。北京协和医院肾内科在职医师中曾经或正在担任病房主治医师并进行临床带教的医师共24人，其中正高级职称4人，副高级职称7人，中级职称13人。  

1.2方法  

问卷的设计由研究者完成，侧重了解医学生的轮转学习需求、对目前教学状态的看法和建议;带教医师的教学安排和遇到的困难等(附件1、附件2)，其中教学目标和内容是着重调查的部分，在面向医学生和带教医师的问卷中采用了相同的选项。对医学生、病房带教医师发出在线调查问卷邀请，采取自愿和无记名原则，由研究者对问卷调查的结果进行整理和分析。  

1.3统计学分析  

采用SPSS22.0统计软件。计量资料以均值±标准差(x±s)的形式表示，计数资料以构成比表示。计量资料比较应用t检验;样本构成比比较应用卡方分析。  

2结果  

2.1问卷反馈情况  

2016年5月至2018年5月，在北京协和医院肾内科(东院及西院病房)进行轮转的见习及实习医师来自于北京协和医学院临床医学八年制专业2011级、2012级共98人。本研究共回收问卷81份，回收率82.6%。住院医师带教以本院内科住院医师(43.2%)和临床型硕士研究生(34.6%)为主。北京协和医院肾内科在职医师中曾经或正在担任病房主治医师并进行临床带教的医师共24人，共回收有效问卷19份，总回收率79.2%;其中男性7人，女性12人，平均年龄(43.0±6.0)岁。高级职称的问卷回收率最高(100%)，其次为中级职称(84.6%)，副高级职称回收率最低(57.1%)。  

2.2教学目标的明确和完成情况  

根据教学大纲，肾脏疾病的诊断和治疗是医学生临床教学的重点。带教医师普遍认为医学生最应当掌握的教学目标依次为:常见病的诊断思路(100%)，常见辅助检查的判读(94.7%)，疾病的治疗和处理(68.4%)和肾活检的指征、准备和流程(63.2%)。经过轮转之后，医学生自我评价收获最大的内容与之基本一。对于这部分内容，医学生期待强化的愿望也不明显。其他肾脏疾病相关的教学目标中，认为肾脏替代治疗收获大的医学生比例很低(3.7%)，大部分医学生希望强化这部分的教学(70.4%)。肾脏病理知识的情况类似。但是只有略多于1/4的带教医师(26.3%)认为医学生在轮转期间很需要掌握这部分知识。多数(79.0%)的带教医师认为熟悉科室工作流程、学会开医嘱、练习采血、扎血气等技能是医学生应掌握的教学目标，但是医学生则普遍认为这部分内容在轮转中收获不够大，也不需要强化。超过半数的带教医师承认科室对教学提出了明确要求(52.6%)，不过依然建议科室制定更详细的教学计划以保证教学工作开展(63.1%)，同时73.7%的带教医师在此基础上自行制定了教学计划。医学生在进入病房前对于轮转的学习目标了解程度欠佳［(5.9±1.9)分，10分为非常了解，0分为完全不了解)］，少数学生靠医学院发放的轮转手册(9.9%)或者病房带教医师主动告知(12.4%)教学目标，绝大多数(74.1%)医学生是通过之前轮转过肾内科的同学来获取信息。81.48%的医学生认为事先明确教学目标和计划有助于改善教学效果。  

2.3教学活动的频率和形式  

关于教学活动的频率，多数带教医师(79.0%)认为每周应有1～2次教学讲课活动，但是在实际工作中，往往每月仅能开展1～2次讲课。绝大部分医师喜欢的教学形式首选病房小讲课(100%)、其次是查房时病例分析(94.7%)和床旁查看患者时教学(84.2%)。医学生(79.0%)更喜欢主治医师查房时的教学形式。73.7%的带教医师认为可以借助在线学习资源来改进目前的教学活动，其次是安排见实习大夫定期小讲课(63.2%)，和开展门诊教学(36.8%)(表2)。  

2.4教学质量评价  

以10分为满分(最低分0分)，医学生对肾内科整体教学质量的评分为(6.9±1.8)分，低年资主治(主管病房时间≤3年)带教的教学质量评分高于高年资主治(7.6±0.6对6.7±1.8，P=0.01)。与医学生相似带教医师自我评价教学目标完成度评分和教学工作质量的评分分别为(7.0±1.5)分和(7.2±1.5)分。其中高级职称医师的评价(7.8±1.0，n=8)与中级职称医师(6.8±1.7，n=11)，无统计学差异。大多数教师对目前的教学激励机制不满意，绝大多数(89.5%)建议改进目前激励机制以鼓励教学工作。  

3讨论  

根据本研究调查的结果，针对医学生的轮转教学目标，尽管部分主治医师自行制定了计划，医学院和科室也有一些要求，但是并没有正式预先通知医学生，导致医学生的学习目标不明确。教学目标的执行方面，与肾脏病相关的基础知识是临床教学的重点，这既是带教医师的共识，也是医学生收获最大的部分，因此整体完成度较好。“肾脏病理相关知识”和“肾脏替代治疗”等教学目标没有被多数带教医师作为教学重点，而医学生对此有较浓厚的兴趣，其实是对肾内科的教学提出了新的需求。事实上这部分知识属于肾内科专科医师掌握的内容［2］，对于医学生而言可以简介原理和基础，未来可在轮转期间进行入门知识普及，或采取参观透析室、病理实验室等方式使医学生对此有所了解。临床实践技能的熟练掌握为日常工作所必需，多数带教医师也将基本技能训练作为教学重点。令人惊讶的是，大部分医学生认为轮转之后在这方面收获有限，也不渴望加强培训。一方面协和实习的医学生较聪慧，不少人在之前的轮转中学会某些技能后便不再追求继续练习，更喜欢听课等知识获得性学习;另一方面，传统的教学模式没有设置明确的重复训练目标和考评模式以督促基本技能的练习。这部分教学目标属于精熟性学习(MasteryLearning)的范畴，应当通过反复的强化和测验以保障医学生达到熟练掌握的程度［3-4］。未来可在轮转前提出明确的训练目标，要求医学生在轮转期间完成一定数量的基本操作、进行基本的医嘱练习等，并由带教医师对这部分技能进行考评，提高医学生实际工作的能力。医学生获得知识的主要途径依然是主治医师例行查房和临床工作积累，传统授课模式较受欢迎。Ｒowe等人系统综述了不同的采取混合式教学的研究，发现多样化的教学手段，如在线课程、视频教学、小组讨论等，对于提高医学生的临床能力和激发其学习兴趣有明显的帮助［5］，未来可加以尝试。综上所述，本调查研究为改进未来的肾内科临床教学提供了线索。未来应当向学生提出明确的学习目标，强调重要的基础知识和临床技能部分，同时采用门诊教学、在线教学等多种教学混合的模式，这些均是临床教学中需要改进的方向。  

作者:夏鹏赵雪施潇潇郑可李明喜李雪梅陈丽萌单位:中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院